外科手術 -- 隱藏式陰莖篇(三)：隱藏版－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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有收集扭蛋或盒玩的朋友對於「隱藏版」一定不陌生，它是廠商為了吸引消費者、刺激銷售量所出版的特定款式公仔或玩具，散發出物以稀為貴的神秘感，會讓消費者費盡心機想擁有它或一睹真面目，相信很多朋友都有這種搥心肝、亢奮的surprise經驗。隱藏式陰莖也有隱藏版，即『隱藏式陰莖 × 輕中度尿道下裂』：從表面上看，只顯現有隱藏式陰莖病徵，俟術中才發現裡面隱藏著輕中度尿道下裂，有些患者還會合併有陰莖扭轉；此乃醫生與家屬所不樂見的shock。雖然依筆者臨床經驗，其發生機率約1%，但對患者與家屬來說，卻是「有」和「沒有」的決定性機率。再者，「輕中度尿道下裂」和籤詩一樣，有好壞程度的不同，考驗著執刀醫師的臨場決策與能力。

隱藏版的隱藏式陰莖主要肇因於小孔(包皮腔開口小)，致術前無從得知包皮腔內的陰莖狀況。原則上，先天型隱藏式陰莖(下稱：先天型)都會有小孔的情況，但並不意謂只有先天型會面臨術中方能確認是否合併輕中度尿道下裂之情事，因為少部分肥胖型隱藏式陰莖(下稱：肥胖型)的孩童也有小孔的情況；另有部份肥胖型雖然沒有小孔，卻因家屬從未將包皮往後褪，且問診時孩童因害怕而不願接受褪下包皮檢查，故也無法於術前發現合併有輕中度尿道下裂，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93713899。

中度尿道下裂意指尿道開口在陰莖中段，輕度尿道下裂之尿道開口則分有巨口、雙口等2種，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94802041、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97303453；輕中度尿道下裂都有可能合併陰莖扭轉，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93778393，將使原本單一化病徵的隱藏式陰莖手術變得非常複雜與多變。因此，建議家中有隱藏式陰莖患者的家屬，於選擇執刀醫師時，務必更加謹慎評估其是否具備全方位的專業能力，以期萬一於術中碰到有前述隱藏版情況時，才能讓家中寶貝得到妥適的醫療處置。

矯正尿道下裂惟手術一途，目的是讓陰莖外觀接近正常。坊間某些醫師會宣導僅中重度尿道下裂需要手術、而輕度則無須開刀之理念，然，此種說法並不正確。倘若所選擇之執刀醫師持此種論調者，則術後將面臨輕度尿道下裂的另次手術。尿道下裂乃男性生殖器常見的先天性發育異常，於胚胎時期，當龜頭處管狀的尿道與陰莖處尿道皺摺的尿道連結不全，就會形成尿道下裂；意即尿道開口不在龜頭之頂端，而在龜頭下方或陰莖上，依尿道開口位置的不同，可分為輕度、中度及重度，不論何者，均屬異常，都會帶給患者不同程度的生理困擾。https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95113495。

尿道下裂是一項難度極高的手術，不是所有的小兒外科或泌尿科醫師都具備此項手術能力。尿道下裂手術是否能僅一次手術即可完全矯正，須視病徵嚴重程度而定，有些重度尿道下裂須經過反覆多次的修補手術，才得以矯正成功，所以即使不具備尿道下裂手術能力的醫師反而敢開，因為失敗了也沒關係，有統計數據可以規避其能力之不足；而輕度尿道下裂只須一次手術即可矯正成功，故，可從執刀醫師是否有能力施作輕度尿道下裂手術，判斷其實際手術能力。再者，尿道下裂手術涉及包皮整型，除了須找真正具備尿道下裂手術能力的醫生外，該醫生的包皮整型能力也要很強，否則尿道下裂好了，但術後卻會得到不美觀的陰莖。https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97268296。

腹側包皮移轉至背側亦為尿道下裂病徵之一，但不必然一定會發生；此病徵將造成包皮無法包覆陰莖(即，陰莖會顯露於包皮外面)，故，只要尿道下裂合併有背側包皮過多者，均不會同時罹患隱藏式陰莖。而重度尿道下裂均會伴隨著背側包皮過多之症狀，這就是隱藏版的隱藏式陰莖可排除合併有重度尿道下裂的原因。圖右為雙口輕度尿道下裂合併腹側(綠色箭頭處)包皮移轉至背側(黃色箭頭處)之照片，當包皮分佈異常時，腹側包皮太少，造成龜頭裸露，因此不可能同時發生隱藏式陰莖。

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★個案介紹

本案為先天性隱藏式包莖患者，圖1&2分別為術前不同遠近、角度之照片，黃色箭頭所指處即包皮腔開口，由照片可以看出，其包皮腔開口極小，小到完全沒有可將包皮往下褪去的空隙，怎可能清潔？致反覆發炎，使得原本脆弱如內皮的紅皮組織因纖維化而變成僵化的硬皮組織，然後再反過頭來把包皮腔開口拱得更緊，更不可能有撐開的空間，形成惡性循環。施打麻藥後，將包皮腔開口以器械撐開，方得以褪下包皮、露出龜頭(圖3)，綠色箭頭為褪下的紅皮組織。此時卻發現患者屬隱藏式陰莖之隱藏版 — 合併有巨口尿道下裂，由圖中黃色圈可看出，患者的尿道開口呈現如魚嘴巴狀。

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綜觀本案患者的狀況，雖然有尿道巨口，但並沒有到很大的地步，無須縮口，即可排除射尿偏向、射程短等困擾，經整體評估後決定採取MAGPI，使龜頭達到昂首的弧度，即可矯正之。巨口尿道下裂的手術，依巨口程度不同有三種處置方式：MAGPI(尿道前移術)、VY皮瓣前進術(V-Y flap advancement)、TIP(尿道板切開尿道成形術)。以龜頭溝為垂直線，龜頭頂點至龜頭溝劃一水平線，兩線段互呈90度直角，相交於A點，再將直角分成3等份，每等份均為30度，由A點向外延伸如圖之綠色虛線，將龜頭下半部分成四個區域，尿道開口位於：第Ⅰ區域內為正常，無須手術；第Ⅱ區域內稱為小巨口，採取MAGPI；第Ⅲ區域內稱為中巨口，採取VY皮瓣前進術；第Ⅳ區域(即超過龜頭溝)者，稱為大巨口，採取TIP。

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包皮腔開口小乃因位於包皮腔紅白皮交界處的束環很緊而卡住所致，故無法僅憑人為力量讓龜頭露出，平日根本無法清潔，造成經常性反覆發炎，使原本較脆弱如內皮組織的紅皮(圖4黃色虛線圈&圖5黃色箭頭處)因纖維化，而變得堅韌，看起來彷如外皮組織的白皮(圖4&5的綠色箭頭)。

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先天性隱藏式陰莖有個很大的特點就是紅白皮比例失衡，約「1：1」(正常為「1：2」)，但圖4的黃色圈看起來好像沒那麼誇張，這是因為圖4如捲袖子般，僅顯示出其中一摺份的紅皮，把圖4的摺份往龜頭方向翻下，就會露出另一摺份的紅皮(圖5黃色箭頭處)，也就是說，「圖4紅皮＋圖5紅皮」才是本案患者的紅皮總量。圖5的紅色箭頭處才是紅白皮交界處的「束環」。圖5的紅皮組織比圖4的紅皮組織更接近白皮，此乃因為圖5的紅皮於術前直接包覆在龜頭周遭，所以發炎與纖維化的現象最為顯著。本案手術除了MAGPI外，另須同時施作先天性隱藏式包莖手術，有關MAGPI請參閱「外科手術—輕度尿道下裂篇(二)」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93714397，至於先天性隱藏包莖手術則請參閱「外科手術—隱藏式陰莖篇(二)：先天性」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93712513。