一種罕見的陰莖包皮廔管(An unusual skin fistula of penis prepuce caused by Lembert suture)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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一般處理包皮傷口，坊間都未逐層縫合，而是僅在表層採取簡單型縫合，為了對抗每天的強烈勃起運動，經常須使用粗針粗線，以致於形成包皮縫線廔管，有關其形成原因請參考「包皮縫線廔管簡介」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93931957。由於一般都是採取簡單型縫合方式，所以討論包皮縫線廔管時，也就多著眼於廔管的深淺程度，分有表淺型與深度型，相關說明請參閱「深度型包皮縫線廔管」一文，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97272703。

本文比較特別的是透過一種特殊形態的包皮縫線廔管，讓各位認識一種罕見於表皮的傷口縫合方式—「Lembert suture」，極少有人會將這種縫合方式應用於陰莖包皮的傷口上面，「Lembert suture」是什麼？多使用於什麼樣的傷口？若將之應用於陰莖包皮上，有什麼優缺點？

簡單型縫合與「Lembert suture」有什麼不同？所形成的縫線廔管又有什麼不一樣呢？

簡單型縫合就是縫線從切口的一邊進去，再從切口的另一邊出來，藉此把手術切口拉靠攏縫合，縫線總共走一趟進出，如下解構圖，A進B出，所以，當形成廔管時就是呈現一段水管的型態，水管的兩個洞口就是當初的進出口A與B，而原先的手術切口就以疤痕型態躺在水管表面，如下示意圖。

「Lembert suture」是Lembert 所發明的縫合(suture)方式，縫線從切口的兩邊各做一次進出，即，縫線在切口一邊做一次進出(A進B出)，跨過切口後，再於切口另一邊做一次進出(C進D出)，藉此把手術切口拉靠攏縫合，如下解構圖，因此，所形成的廔管將會是二段水管的型態，而原先的手術切口就以疤痕型態躺在這2段水管之間，準確來說是BC洞口之間，如下示意圖。

「Lembert suture」通常用於修復中空器官，比如腸胃(道)，當縫合線收緊時，會使該腸胃的組織翻(倒)轉如下圖右，這種縫合方式，縫線不會進入內腔通道，可避免影響腸胃道的腸胃液、食物經過。一般縫合腸胃道時，會採取2階段縫合，先在切口處做簡單型縫合，建立起斷端的重新連結，之後再以「Lembert suture」讓第1階段簡單型縫合的縫線朝腸胃道內凸，以加強抗腸胃液滲漏的能力。

以前筆者還有在做腸胃道時，常須要縫合腸胃道，這種縫合有其特殊技巧，從下列縫合後示意圖可以瞭解，「Lembert suture」會讓所縫合的組織被帶往內腔(通道)，所以縫合後會使內腔通道縮小，因此，若今天碰到是1~2kg的小小孩，只須要做單純縫合，且只縫合一層，因為小小孩的腸胃道內腔不大，若縫合第二層的「Lembert suture」反而易造成腸胃道阻塞。可是碰到十幾公斤的小孩或大人的腸胃道就會考慮縫合第二層「Lembert suture」。

筆者除了腸胃道會使用Lembert suture以外，在泌尿道系統並不會使用Lembert suture，這是因為泌尿道一般來說管徑偏小，不適合使用Lembert suture這種縫合方式，用了後反易造成泌尿道狹窄。

縫合腸胃道時，「Lembert suture」的第2、3針孔(即BC)的距離會較遠，乃為了將傷口捲入腸胃道內側，以增加腸胃道第一層縫合的抗壓力，至於在皮層縫合則無此顧慮，因此，第2、3針孔的距離就偏短(靠的比較近)，目的是不希望將外表皮層往內捲太多，造成癒合不良，不過筆者並不贊成以Lembert suture來縫合表皮傷口，因為易形成表皮的雙鐵軌痕跡。

將「Lembert suture」合併簡單型縫合，一起使用於包皮環切上面是極為罕見的做法，從這點可以推測，該執刀醫師以往有豐富的腸胃道手術經驗，再者，他應該是考量到包皮環切後要對抗勃起，為了避免傷口裂開，所以除了一般於包皮陰莖的簡單型縫合之外，再另以「Lembert suture」來替勃起的陰莖「添置」多一重的保障，這是一個很妙的做法，只是，當形成廔管時，也獲得了「雙份」廔管，如下對照圖。

包皮縫線廔管有什麼關係呢？

如下圖右，黃色箭頭所指的白色物體，就是從包皮縫線廔管所疏通出來包皮垢。縫線廔管會藏污納垢，性行為時會把這些包皮垢帶入伴侶的陰道內，易造成發炎感染。臨床上常聽到男性朋友割包皮的一個原因就是希望能有助陰莖清潔，避免藏汙納垢(包皮垢)，但實際上，若割包皮後發生包皮廔管，卻反而會有包皮垢深藏於廔管內，它更難清潔，也更容易忽略它的存在，倘若割包皮後發生縫線廔管，那麼，包皮垢並沒有消失，只是搬一個地方「住」罷了，這也是有縫線廔管的人，於手術前為什麼一定要先「擺平」廔管的原因，以免增加手術發炎感染的機率。

像本案這個case，先採取簡單型縫合去把環切傷口對齊，然後又在上面做了「Lembert suture」，如下示意圖，由於「Lembert suture」的特殊縫法，會把皮層往下(內)捲，所以，若欲在陰莖皮層的傷口上採取這種縫合方式，於環切時務必預留多一些包皮，以讓勃起時不致於皮層拉扯太緊繃，而易裂開或將來造成太大的疤痕反應，反而讓原本尋求多一重保障的「美意」質變。

由於陰莖會勃起的獨特性，所以陰莖包皮相關手術時，除了解除病症之外，另一個重要的考量就是如何縫合以使術後傷口能有效對抗勃起力道，避免裂開、降低感染風險，同時讓疤痕更美觀，這也是為何有些人會採用粗針粗線來縫合陰莖包皮的傷口，認為「粗勇」的線應該「卡有力」去抗勃起，而有些人，如本個案，把用於修復中空器官的「Lembert suture」拿來綁陰莖包皮的傷口，以助傷口一臂之力去對抗勃起。

陰莖為什麼會勃起？因為海綿體充血。

海綿體在哪裡？在陰莖最裡面。

這意謂著勃起的力道是從陰莖最裡面、往外發射出來的，那麼想要對抗勃起力道就應該從「首當其衝」的地方開始，方能制敵於先機。因此，筆者向來主張陰莖包皮手術需由內，在離勃起核心最近的肌膜層，往外的表皮層，逐層縫合，最外層採取簡單型縫合即可，直接讓細針細線的逐層縫合來抵禦勃起力道，且，因為是細針細線的優勢，可降低術後包皮廔管的形成。

若只是從外面單層縫合(簡單型縫合)，或從外面雙層縫合(簡單型縫合+ Lembert suture)，如下示意圖，即使選擇粗針粗線，也只是著重於表面功夫，隔牆抗敵，如同遠距離的肉搏戰，捕風捉影多於真拳實腿，更何況僅從外面縫合，所受到的勃起力道強，不僅裂開風險增強，且粗針粗線也會提高術後包皮廔管形成的機率。既然是肉搏戰，就應該發動螻蟻群兵貼著身打(細針細線密縫)，第一時間擾敵出招，在離勃起核心最近的肌膜層往外的表皮層，逐層縫合，從最貼身處往外排排站，力抗勃起，這樣才紮實。

最後，即使在縫工上做了那麼多的努力與注意，卻疏忽了勃起需要有足夠皮層支應陰莖伸展，而切除過多包皮，不僅將讓前面的縫工因勃起的強力拉扯而功虧一簣，且不足量的皮層還將抑制勃起伸展，相關說明請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089及https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336。