台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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異體真皮粉之所以受到矚目，乃因為它具有不易位移、長效、半永久性的優點，然而，偏偏應用在龜頭的填充注射時，這些優點卻反倒容易演變成致命缺點。
異體真皮粉並不適用使用在比較薄的皮層，也就是說異體真皮粉要使用於皮下組織比較厚的皮層，因為異體真皮粉為固態物質，不太容易打入真皮層，一旦等它固著後，因為其不容易移動的特質，很容易形成坨狀，所以，以前很多在玻尿酸可以使用的技巧，尤其是打在真皮層的技巧，並不見得能適用於異體真皮粉，即使，龜頭唯一能打的部位就僅有龜頭皮下，可是也由於皮層太薄，筆者個人並不建議在龜頭使用異體真皮粉，又由於，容易打入龜頭海綿體，而龜頭海綿體是血管的一種，只不過是呈現海綿狀而非長管狀，所以把異體真皮粉注入海綿體內，會造成勃起或缺血的困擾，因此就更加不建議作這方面的使用，詳細說明請參考「龜頭填充增大—異體真皮粉(上)(中)(下)，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/101967224，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/102413972，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/102970115」。
倘若不幸，異體真皮粉注射龜頭時發生問題，要怎麼補救呢？
當只打入1~2CC的乾燥異體真皮粉進入龜頭海綿體時，理論上不會影響到龜頭末梢循環，這1~2CC的乾燥真皮粉兌入生理食鹽水後，就會有2~4CC的總量，一旦打入龜頭海綿體雖會瞬間膨脹，看起來很有份量，增大很成功，可是水分很快會被海綿體帶走，此時的困擾不會是即時缺氧，而是等到留下的異體真皮粉穩定(固著)後佔據了海綿體空間，未來引發侵蝕勃起空間的困擾。
假使打入4~5CC乾燥異體真皮粉，加了生理食鹽水後就變8~10CC的總注射量，打入龜頭海綿體後，當水分被帶走，留下4~5CC的異體真皮粉在海綿體竇內，如果龜頭較小顆，海綿體的體量就比較小，這4~5CC就幾乎佔掉絕大部分的竇體空間，而影響到血液循環，最快的外觀改變就是龜頭顏色改變，有時變白有時變黑，此時最標準的作法是長按龜頭，觀察龜頭顏色是否會改變：
1. 若龜頭顏色變深，壓了龜頭後會顏色變淺，放開龜頭後會很快回到原來色澤，代表還有血液循環，這時候還可以觀察。
2. 若顏色明顯變白，壓或放鬆，沒有任何反應，可能是比較早期的血液循環受到影響。
3. 若是龜頭顏色變黑，壓了放鬆後沒有任何改變，可能已是比較晚期的血液循環受到影響，已經有組織壞疽的現象。
當龜頭有任何血液循環的懷疑，且確定裡面打了4~5CC的乾燥異體真皮粉，整顆龜頭摸起來是硬的，這時候要做的是解救龜頭，方法是找出整顆龜頭最硬最外突的部位，做個切口，設法把裡面還沒有固定的異體真皮粉擠出或用生理食鹽水沖洗出，必要時，甚至需要2~3個切口，整個處置的目的是恢復龜頭的血液循環，因此需要將龜頭海綿體內的異體真皮粉盡量清到可以恢復血循的狀況。
想要把龜頭海綿體內的異體真皮粉整個清乾淨是不可能的，這在處置前一定要跟患者溝通清楚。
這套方式只適合用於影響血循的急性期，約莫現象發生後的4~8小時，或仍可搶救，還有一點要注意的是出現水泡，此時需有警覺性，這種現象有可能是血液循環受到阻礙的前兆。
水泡在皮膚的病理上有很多種可能，例如，過度摩擦、長黴菌、燙傷、甚至蚊蟲咬傷……等，不過對筆者一個做外科的，最在意的是這個水泡是否是因為缺氧所引起的，筆者在包皮切除過短後使用陰囊來植皮，皮層移植到陰莖後，新的微血管會從陰莖肌膜跟植入的真皮之間連結，因此，我們會使用tie-over這種技巧，想辦法讓真皮與肌膜之間可以無縫接軌，可是畢竟是植入的真皮，缺血還是在所難免，因此時間到了打開tie-over的包紮後，常會看到2種情況，一種是表皮與真皮之間形成水泡，另一種是表皮沒有形成水泡，而直接凋亡形成痂皮，這就是植皮，有關植皮的復原歷程請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97474021。
另外一種筆者比較在意的水泡是龜頭打了太多填充物，例如脂肪、異體真皮粉，如下示意圖，若注入的量太多，往往會形成局部缺血，嚴重一點會整片龜頭皮層、連同裡面海綿體整塊壞死，而形成畸形的龜頭外觀，如下示意圖。另一種是缺血還沒有那麼嚴重，尚未到達壞死地步，而是局部的表皮與真皮之間形成水泡，如下示意圖，一旦碰到這種情況就要密切持續觀察龜頭的血色，追蹤是否發生有進一步變化。
為什麼不能把龜頭打開來清理沾黏、阻塞的海綿體呢？
所有的填充物最最忌諱的是進血管內，阻斷了區域組織的血液供應，導致血管栓塞而造成局部組織壞死。
血管是血液流動所需要的管路，雖然龜頭海綿體(竇)的樣貌跟傳統我們所認知的血管模樣大不相同，但，它就是血管，而且佈滿於龜頭裡面，是龜頭組織中很大的占比，對龜頭生理結構與勃起來說是甜蜜的存在，但對龜頭填充增大來說則是危險的存在，尤其像異體真皮粉、脂肪這種會沾黏貼附在海綿體竇內、甩不掉的物質。
筆者曾發表過一篇「動脈內徑---勃起硬度的影響因子，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97467223」，當你的動脈內徑越窄，血流量將越少，對需要充血才能有效運作的勃起具極大殺傷力。又曾於「動脈年齡---動脈內徑的決定因子，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97857718」中提及，年長者勃起功能的困擾有極大部份的原因是來自於動脈的狹窄與僵化，導致動脈內徑變小。所以我們平常就需要刻意地去經營作息、充分睡眠、規避尼古丁、注意飲食……等等，汲汲營營，為的就是延緩動脈的老化，以期盡量規避或延後動脈的狹窄與僵化。
然而，海綿體就是龜頭的動脈，龜頭就是需要動脈充血才得以脹大勃起的器官，結果，平常我們為了動脈付出這麼多心力，卻主動把異體真皮粉直接打入龜頭海綿體，然後造成海綿體的沾黏貼附，其實就是造成龜頭動脈的阻塞，也就是人為地去把龜頭的動脈變得狹窄，根本與我們平常所追求的目標背向而行，這樣的行徑著實讓人不解。
當龜頭填充異體真皮粉後，血液循環發生問題，你並無法知道龜頭海綿體竇的堵塞或沾黏的情況，一個海綿體竇相當於是一個盲盒，只有拆開盲盒才能得知裡面的實際情況，可是以龜頭的生理結構，又不容許你去逐個拆開盲盒(海綿體竇)，因為，把龜頭整個打開，裡面就是海綿體，若要清除這些異體真皮粉，等同於要切開血管(海綿體)，然後才能刮除沾黏貼附在血管壁(海綿體竇)內的異體真皮粉，如此將破壞了整個龜頭海綿體(血管)構造，這種破壞更甚於裝設人工陰莖時對陰莖海綿體所造成的破壞，所以，不可能這麼做！！
裝設人工陰莖並不需要刮除陰莖海綿體，而只是將陰莖海綿體壓扁，以騰出空間給人工陰莖來置入，但陰莖海綿體仍保有部分供應血液的能力，雖然無法達到支應勃起，但仍足以維持陰莖的血液供應，也就是維持陰莖的生存與營養，可是打開龜頭刮除海綿體竇裡面沾黏的異體真皮粉，則已是另一個層面的問題了，這些沾黏的異體真皮粉雖然妨礙龜頭無法勃起脹大，但仍可維持血液供應來供給龜頭的營養與生存，可是為了要讓龜頭不受沾黏的制約而打開龜頭去破壞海綿體，反而可能帶來壞死的結果。
因此，在急性期的處置，筆者還是傾向於在龜頭最硬的地方切開，使用生理食鹽水清洗，降低龜頭內的異體真皮粉含量，同時也降低異體真皮粉對血液循環的壓迫，必要時可以多開幾個洞，逐洞清洗，此時反而不能想說反正龜頭都可能要壞死了，就大開大展，破壞整個海棉體，去清理異體真皮粉以求能拯救龜頭，這種作法，愛之卻足以害之，破壞了龜頭海綿體，也就破壞了龜頭的血液循環，屆時可能換來更壞的結果。
未完，待續~~
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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