龜頭增大—異體真皮粉的緊急處置(下)(Glans penis—the nightmare of terminal circulation)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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需求與供給是相互的。每一種醫材與器械，都有它被發明的背景與特有的產品屬性，相同的醫材與器械，因應不同部位的操作，其運用模式與適用範圍也會不一樣。了解醫材與器械的使用方式、產品屬性，再配合生理構造的特質，取其優點，規避缺點，因地制宜去作運用，則是醫師的職責。以下內容是希望透過臨床的案例分享，讓大家發覺實例現象，縮短操作經驗曲線，共同進步。經由更精準的運用，讓這些得之不易的發明、珍貴的醫材與器械，能獲得更大的發揮空間，造福群眾。

異體真皮粉填充龜頭所面臨的問題，同樣也會發生在脂肪填充上面。

脂肪的臨床特性有點像異體真皮粉，可是微觀特性跟異體真皮粉完全是兩回事，脂肪細胞把它放大來看，是一個塑膠袋裝滿脂肪滴及其他細胞內容物，基本上可以把它當作是液體來注射，可是一旦注射到體內後，由於一坨一坨的脂肪細胞，它的特性就跟異體真皮粉類似，會固定下來，不會移動。

異體真皮粉是純粹的固體，脂肪則是一個細胞膜裡面裝滿液體成分的細胞液，是有生命的組織成分，跟無機物組成的玻尿酸，或有機物組成的膠原蛋白不同。

下圖組為自體脂肪增粗陰莖幹，打開陰莖幹後沾黏貼附在肌膜層的照片，這就是脂肪沾黏貼附組織的模樣，只是這是發生在陰莖幹的肌膜，從照片可以看出來，這種沾黏貼附，完全就是死黏著肌膜層，想把它去除還真需費大把功夫，拿掉後肌膜層也將遭受一定破壞，所以尚須重建肌膜。如果不這麼做，根本不可能把填充物(脂肪)去除，肌膜沾黏尚可如此處理，而且也都還要大費周章，如果把沾黏的背景換成血管，你認為脆弱的血管(海綿體竇)能禁得起這種折騰嗎？龜頭海綿體就像是一整塊的海綿，每個洞(竇體)彼此相通，這一大堆的海綿體竇破壞後又要如何重建呢？？而異體真皮粉的沾黏貼附也跟脂肪一樣，只差別在於一個沾黏的是脂肪，另一個沾黏的是異體真皮粉。

看了脂肪對於組織沾黏的頑固狀態，你認為如果換成是血管被如此頑固黏著，脆弱的血管能禁得起這種處置嗎？

脂肪-陰莖幹增粗.jpg

脂肪與異體真皮粉臨床上均屬於非流動性物質，可是脂肪有存活問題，若未存活則會消失或纖維化。而異體真皮粉則無存活問題，這兩種物質唯一共同特徵是會固定在人體某一個地方，不會移動。

當龜頭海綿體被異體真皮粉或脂肪沾粘住，沒有辦法擴張，而使勃起充血的膨脹受到干擾，原本以為打入的成分可以撐大龜頭，誤把龜頭想成跟嘴唇、臉皮、或乳房一樣的器官，但是這些器官本身是不勃起的，只要這些器官組織間打的量夠多，就可以撐大組織間隙，讓器官的外觀變大，偏偏龜頭剛好相反，龜頭的海綿體內雖存在有很大的空隙，但是這些空隙乃是為了要讓快速湧入的血液來填滿並撐開龜頭，以完成勃起這項運作，跟嘴唇、臉皮、或乳房這些器官不同，而海綿體的彈性或擴張係數與動脈的充血力度或壓力，是決定海綿體充血膨脹的兩大重要因素，當你誤把海綿體當作普通器官，以為在裡面填充外來物，就可以讓龜頭增大，結局將不外有下列幾種：

1. 填入的是脂肪或異體真皮粉

若填充得太多，妨礙到海綿體竇內血液維持細胞生存的最低限度，將發生龜頭壞死。

2. 填入的是脂肪或異體真皮粉

若填充得剛好，雖然沾粘住龜頭海綿體，卻仍能留下一些空間維持細胞的基礎循環，不至於讓龜頭壞死，可是卻妨礙了龜頭的擴張度，導致勃起時無法有效脹大。

填充得剛好或太多，很難捉摸(難以量化)，通常填充的人會以為在未勃起時把龜頭撐飽脹大，之後在勃起時龜頭也能呈現等比例變大，無奈，對勃起的表現卻剛好相反，兩者是互斥的，因為陰莖的勃起是需要仰賴海綿體裡面的充血空間，倘若填入非流動性物質佔據了海綿體原本的空間，就等同於海綿體被迫減少空間來接收勃起所需的充血量，所以反而使龜頭在勃起與未勃起的外觀變化有限。

3. 填入的是臨床上可流動性物質，如玻尿酸或膠原蛋白

因為這些物質的流動特性，頂多是傷害到海綿體的勃起，不太會傷害到海綿體的基礎循環，又因為它們的流動性好，可以在細胞間流動，經過反覆的勃起消退，往往會把它們將推擠到龜頭皮下，使龜頭變成釋迦果或冒水泡，而帶來不雅的外觀(更多說明請點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/101498462)，所以相較之下，對填充龜頭的風險比異體真皮粉或脂肪小。

非流動性物質VS流動性物質--龜頭增大.jpg

這裡還有一點要特別說明，那就是異體真皮粉注射龜頭所隱含的注射實務陷阱。

異體真皮粉和沙子、鹽巴這類的無機物不一樣，假如我們把沙子跟鹽巴放在1CC容器內，沙子跟沙子或鹽巴跟鹽巴之間或許還有空隙，可是沙子跟鹽巴本身並不具有任何的彈性，所以，當我們在1CC容器的上面往下死壓，並不能壓出多少的額外空隙。

可是異體真皮粉是有機物，而且是從異體真皮塊轉化成約 0.25或 0.5mm大小的粉末，本身具有彈性，密度又比較低，一般而言密度低於水。

將乾燥的異體真皮粉放在1CC容器，雖然可以很快塞滿1CC的容器，但，那是很鬆散的填滿，粉粒跟粉粒之間充塞著空氣，同時這些粉粒也具有彈性，如果我們由容器的上面往下死壓，不僅可以把粉粒跟粉粒之間的空氣壓出去，也可以將軟而帶彈性的異體真皮粉粒壓得密集，則，原本放在1CC容器內的異體真皮粉經過死壓的操作後，不僅壓出了空氣，也壓實了異體真皮粉粒，導致原本1CC異體真皮粉的體積有可能只剩下原來的30%~50%。也就是說，可以在容器內壓出較多的額外空隙。

沙VS異體真皮粉.jpg

異體真皮粉具有可壓縮性的另一面就是可膨脹性。

加入生理食鹽水後，異體真皮粉會因吸附水份而膨潤，這是異體真皮粉的物質特性。把異體真皮粉注射到龜頭海綿體後，水分很快透過血流管道排走，剩下的是含水份的異體真皮粉。

剛開始注射的新手把異體真皮粉注入海綿體時，龜頭很快可以脹大，看似很有份量，可能就會停手，後來發現水份很快被帶走，有此經驗，下次注射時就不會被瞬間脹大的龜頭給騙了，經過幾次經驗的手感累積，發現龜頭可打入的空間仍可提升，於是就逐步拉高注射量，殊不知注射當下以為的手感空間是一種假象，對於不懂龜頭生理結構的人會把這種經驗值累積的「進步」誤解為注射手感的精進，如果是臉部，這樣的經驗值確實是臨床經驗的一種進步，可是在龜頭填充注射的當下，卻是一種注射陷阱的逼近。

因為，等到後續異體真皮粉沾黏貼附在海綿體內後，累積到一定的量，就會開始制約龜頭的勃起，如果量又繼續增加，將會妨礙到龜頭的血液循環，剛開始不一定會用龜頭的皮層變白或變黑來表現，而往往是出現表皮與真皮之間的水泡，來表達龜頭的血液循環已經受到妨礙了。

這就是龜頭填充增大時很容易為人所疏忽的注射實務陷阱。

最後要再強調，異體真皮粉注射在女性外生殖器，尤其是大陰唇，注射技巧等同於臉部，即使改變了注射部位，可是注射的基本技巧沒有變，兩者均屬於平面性結構，血液循環來自注射周圍及底部，可是女性的私密處絕不能拿來類比男性的私密處，尤其是龜頭，雖然兩者在胚胎學上的來源有其相通之處(可參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95139088)，可是一但演變成外凸的器官，血液循環的走向就會受到限制，此時要拿來類比的反而是手指、腳趾、龜頭等這種末梢循環部位，及鼻頭、耳垂這些類末梢部位。針對這種末梢部位或類末梢部位，血液循環的考量等級務必須提高規格以待之。

人體末梢.jpg

基本上筆者並不贊成使用填充注射來使龜頭增大，不過，如果一定要嘗試，儘管不贊成，兩害相權取其輕，寧願使用玻尿酸或膠原蛋白，至少後續可以補救，一旦使用異體真皮粉或脂肪，出了事後，相當棘手，有些人不了解填充物的特質，缺乏危機意識，打了異體真皮粉與脂肪後沒事，食髓知味，下次想再增大就接著再打，卻未曾考慮到龜頭海綿體的空間被不斷侵蝕的後果就是離壞死更近一步。

無知是最可怕的，對填充材料的無知，對龜頭結構的無知，只是滿懷著憧憬覺得材料取得方便，使用過程無需開刀，相當便利，以為臉部可以，龜頭「想當然爾」也可以比照辦理，卻忽略了生理結構的巨大差異性，這是很可怕的膽識。這就像很多人以為在龜頭注射玻尿酸，不滿意，跟臉部一樣，打打降解酶就好，卻不知道，一旦填充物跑進佈滿血管網絡(海綿體)的龜頭裡面，你要如何叫降解酶去茫茫血海中捕捉玻尿酸來降解呢？