深度型包皮縫線廔管(The deep-seated preputial stitch & suture fistula of penis)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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陰莖包皮縫線廔管可區分為表淺型與深度型，何謂廔管、形成原因、表淺型包皮縫線廔管的處理方式等，均已於「包皮縫線廔管簡介」(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93931957)一文說明過，本文則來介紹深度型縫線廔管及其相關處置方式。

前文提到過，包皮廔管的成因乃是使用不適當縫線，及，縫線未於適度時間拆除。表淺型廔管乃發生在表皮與真皮之間，而深度型則會潛至Colle’s肌膜層，為什麼同樣是一般的包皮環切術，有些環切縫合會造成表淺型廔管，而有些環切縫合卻會形成深度型廔管呢？

如下之陰莖組織示意圖，在包皮與陰莖海綿體之間有三層肌膜，其中Datos肌膜與Buck’s肌膜較薄，且分別緊貼著真皮層與白膜，一般的包皮環切術，抓起來就剪，一定會剪到Colle’s肌膜的上部，縫合時若未逐層組織對縫，而是一針直接下去，咬住包皮與下面組織，然後綁起來，則會發生有兩種情況。

組織.jpg

情況一，一針下去，沒有抓到Colle’s肌膜層，則Colle’s肌膜層將存在個空缺未補，此種情況所形成的縫線廔管自然比較表淺，因為縫線當初就咬得比較淺層。

情況二，一針下去，雖然有抓到Colle’s肌膜層，使Colle’s肌膜層的空缺被連帶咬住、一併縫合，但形成的廔管卻因而潛得比較深層。

這樣看起來，為了避免形成深度型包皮廔管，包皮環切的縫合應該避免抓縫Colle’s肌膜層，是嗎？就廔管來說，似乎是，但，接受包皮環切術並不是為了要形成廔管，而是要適度切除多餘的包皮(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837)，廔管乃是不適當處置下的產物，究其本，環切術後應要逐層組織對齊縫合，才能內外兼顧----順暢Colle’s肌膜層的滑動&外顯縫合切口的美觀。

情況一雖可規避深度型廔管，但由於未將Colle’s肌膜上部對齊縫合，癒合後因底下組織的空洞，易造成肌膜厚薄不一、表皮略顯凹陷。至於情況二，為了要抓縫Colle’s肌膜上部，需要較大的縫線綁力，導致縫線對表皮產生較大的下壓力，而形成較深的表皮縫線切痕，同時被縫線抓綁的皮層及肌膜層也將往上頂，形成一個小山丘，即凸疤。因此，兩種狀況除了廔管的深淺之外，都易使環切術後的疤痕不美觀。這裡有一篇文章，內容主角為了去除不美觀的包皮疤痕吃盡苦頭，提供各位朋友參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94918966。

環切縫合示意圖.jpg

這就是為什麼同樣的包皮環切術，在不同施術者的操作後，卻有不一樣結果的原因，這也讓我們知道，施術者的手術內涵，包括環切的方式、縫合的技巧、縫線的選擇、縫線的抓力…等，都將左右術後的結果。

如何分辨表淺型或深度型的包皮縫線廔管呢？從外表就約略可判斷出來。

外表看起來是平的，手摸廔管部位，沒有特定凸起感，幾乎都是表淺型縫線廔管。至於深度型縫線廔管，會形成凸出物，外表看起來或摸起來就會凸凸的，此乃因縫合時，用一條線從皮層直接往下咬住Datos及Colle’s層，整個一併縫合打結，就像在纏香腸一樣，而纏出凸起物。

針線縫合的動作稱為「咬(bite)」，而「咬(bite)」這個動作有兩個面向，一個面向是表面可見的縫線一進一出之距離，寬或窄，另一個面向是縫線下去的深度，從這個概念來看包皮縫線廔管所呈現的風貌，將能對廔管有更多的了解。

從下方的示例圖可知道，雖然同為表淺型廔管：

縫線咬得比較寬者，所形成的廔管(隧道)較長；縫線咬得比較窄者，所形成的廔管(隧道)較短。
縫線咬得比較深者，所挑起來的廔管皮層相對較厚；縫線咬得比較淺者，所挑起來的廔管皮層相對較薄。

反觀深度型廔管，即使沒有將皮層挑起，就可看見深度型廔管的皮層表面呈現凸起型態，與表淺型廔管的外觀有明顯不同，表淺型廔管的縫線無論咬得深或淺、寬或窄，表淺型廔管都不像深度型廔管那樣，皮層表面有明顯的凸起感。

廔管實例對照.jpg

處理深度型廔管，需掌握以下原則：

必須切開/切除廔管。
須將贅皮修齊。
重新用細針細線縫合/重建廔管傷口。
於適度時間拆線

只做Step1的後果：傷口雖可癒合，但會形成息肉。

只做Step1 & Step2的後果：傷口還是可以癒合，雖解除了廔管，卻易形成明顯的疤痕。

只有做齊Step1、Step2、Step3，且須在適度時間拆線，方得以避免形成二度的淺層廔管。

順帶一提的是，無論表淺型或深度型，處理廔管的方式有切開(Fistulotomy)與切除(Fistulectomy)等兩大類方式，一般來說，若採取切開方式，則可不縫合、讓傷口自行過皮，或直接縫合廔管傷口即可，但這並非絕對，仍須視個案而定；若採取切除方式，則絕不能單純縫合傷口，而須以重建的方式處理之，至於如何處置，取決於廔管的實際狀況與醫師的實務經驗。

另外還有一種特殊廔管乃來自於把修復中空器官(如腸胃道)的縫合方式「Lembert suture」用於包皮縫合上所導致，這是極少見的作法，相關內容另請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97289293。

包皮傷口的癒合須要皮層對皮層、肌膜對肌膜，皮層對得精準，外表才會美觀，肌膜對得精準，包皮滑動才會順暢，所以縫合時就要替它塑造一個可以良善的癒合環境。如同書法的永字八法，雖沒幾個筆劃，卻蘊含所有練習楷書的運筆技法，如果能寫出「永」字每一筆劃的精神，楷書即可達到相當水準，而包皮環切術就是包皮陰莖手術的永字八法。

組織對齊縫合.jpg

施作包皮環切前，首先要設計多餘包皮的切除範圍，切除太多，將造成勃起的抑制與疼痛(詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336)，所以，當沒有把握時，割掉的皮寧少勿多，尤其須將勃起後的長度列入考慮(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2125642)。再者，環切時，切除的皮層僅限於表皮層與Datos肌膜層，不要深入到Colle’s肌膜層，萬一傷到Colle’s肌膜，就要重建Colle’s肌膜層。

一般坊間最常使用的抓起來就剪的包皮環切術，一定會觸及到Datos與Colle’s肌膜上部，所以，比較細心、有經驗的醫師，在這種狀況下會去重建Colle’s肌膜層，以維持Colle’s肌膜層的厚度與滑動的順暢度，避免包皮被釘住、影響滑動(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94371508)，倘若僅直接用大針粗線、一針咬縫，就易發生本文前揭所說明的情況。

雖然包皮環切是很簡單的手術工序，但它主要在訓練一個外科對包皮與陰莖相對應關係的掌握能力，所有的包皮陰莖手術，最後一道工序就是縫合傷口，因此，包皮環切的縫合相當於包皮陰莖手術的永字八法，縫合得好，整個手術才能獲得Happy Ending，若縫合得不好或切除太多包皮，就會替手術留下續篇，相關慘痛經驗請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95114668。