鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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筆者曾於多篇文章說明包皮對陰莖的重要性，並強調在接受相關手術時，不要只望著未勃起的陰莖去做各種想像與規劃，一定要確認陰莖的勃起型態，及，未勃起與勃起之間的連動關係，因為：

1. 許多時候眼見的包皮過長並非真的過長，如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94754731、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97868086等2個案例都是陰莖根部鬆脫導致的           包皮過長假象，結果割了包皮、讓龜頭露出後，才是麻煩的開始。
2. 另一常見的則是未考量勃起係數，結果術後造成皮層不足支應勃起長度的伸展，如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94060441之案例。

表面上看來，割包皮是一件很普通的事，就是讓龜頭露出，其實不然，因應每個人皮層分布的不同、勃起伸展的皮層牽動不同，它，有許多眉眉角角需要去調整與注意：

1. 勃起時陰莖腹側所需的皮層多於背側，而且勃起不是單純的動作，它存在互動關係，莫忘了您親愛的伴侶在勃起過程的關鍵意義，所以勃起型態會影響進入的互動感受，相關說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370089之說明。
2. 當包皮切口發生沾黏，將發生如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94985035、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93925201等案例之狀況。

既然割掉包皮有這麼多困擾，那就把包皮拿來再利用，不就好了？當然不是：

1. 包皮再利用是架構在割包皮之上的選擇，所需技巧與考量層面將多於割包皮。
2. 割包皮，弄不好是「缺」憾；包皮拿來再利用，弄不好是「遺」憾。
3. 發生「缺」憾，要去找皮把它補上，如https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97291336、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94249642。
4. 發生「遺」憾，須先去除「遺」害，然後視皮層缺損程度採取不同的方式去補足缺失。以下即為不同個案於其他院所進行包皮再利用後的遺憾狀態，詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97945303、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94996021。

本文將輔以個案來探討包皮再利用的眉眉角角。

本個案從外觀來看、連本人都說「看起來正常」，跟前揭案例群相比，會有什麼問題呢？且聽本人自己的主觀陳訴：

一 、  上下方當時割包皮留得不夠長，導致勃起時下方的包皮會牽扯龜頭。

二、    因為當初的醫生估計沒有考量到勃起係數，所以復原的時候，有感受到下方接合處明顯皮留的不夠，導致勃起時被拉扯。

三 、自已觀察外觀雖看起來正常，但實際未接受包皮回收前，勃起是較直，且龜頭略帶上翹，原本未割前勃起時排尿出口是直的，但現在觀察就能發現，勃起時一排尿是直接向下噴射，如同尿道與外緣的肉，排尿角度不一。

四、 下圖(勃起A照片上的粉紅色線條)是我感受原勃起時應該的方向或長相會如何，但現在裡面的海綿體，因包皮收回完全被不夠的皮限制住，導致龜頭下方因拉扯，而充血無法持久，或是充血不良。

前揭為個案的主觀感受，讓我們一起從照片來做客觀分析：

1. 從陰莖背側的勃起前後照片(未勃起A及勃起C)來看，未勃起時皮層還是有些皺褶，但一勃起後，皮層就呈現緊繃，尤其是切口的縫合線。
2. 從陰莖腹側的勃起前後照片(未勃起B及勃起B)來看，未勃起時皮層已緊繃，切口的縫合線明顯有被拉扯現象，導致龜頭溝的皮層出現如雞脖子的線條痕跡，且包皮繫帶變得扁平。勃起後，更凸顯前述狀況。
3. 比較勃起的B、C照片，陰莖腹側的切口縫線兩側都有雞脖子線條痕跡，而陰莖背側雖緊繃，但還不到產生雞脖子線條，只是縫線間的顆粒繃得比較明顯。
4. 再看勃起A的陰莖側面照片，雞脖子痕跡乃出現在下半圈。

綜上，客觀上的現象確實與本個案的主觀描述相吻合。

從照片可以發現一個現象，整個緊繃強度幾乎集中呈現於縫合線圈，為什麼呢？

因為個案的紅皮幾乎被切到只剩龜頭溝。也就是說，龜頭溝下來就接續白皮。白皮比較堅韌(且連接身體)，紅皮比較薄弱(連接著勃起衝在第一線的龜頭)，留強汰弱，留下白皮，把龜頭溝以外的紅皮都收回再利用，那不是很好嗎？

生理組織結構不像峭岩陡壁，霎那間戛然而止，它是漸進的去做銜接。陰莖幹的結構是表皮、真皮、三層肌膜(Buck’s、Colle’s、Dartos)，白皮的皮層與肌膜層均較厚實，龜頭溝處的肌膜層最薄且與皮層沾黏度高，而龜頭並不存在有肌膜層，所以，像內皮的紅皮處組織則如同白皮與龜頭溝組織的過度區域，更多陰莖皮層肌膜的認識請詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270。

認識白皮、紅皮、龜頭溝的皮層肌膜做什麼？

猶如兩軍對峙，邊境是最激烈的交戰烽火區。對傷口來說也一樣，縫合交界處會受到較大的考驗，異材質的縫合更提升難度，而材質的緊繃程度越高，難度又更加劇。

如下的3個案例。左邊的2個案例不同之處在於一個包皮充足(下圖左)，另一個則包皮過短(下圖中)，在未勃起時把這兩個案例的陰莖拉到極致時，可以明顯看到緊繃度的反應區域不同。

就上圖左之案例而言：

1. 於被動極度拉扯後，由於包皮充足，所以反應拉扯緊繃的區域會表現在陰莖根部(如黃色圈)，前面的龜頭溝、紅白皮交界的皮層則均仍游刃有餘。
2. 此意味著，若陰莖皮層(包皮)能寬裕覆蓋充分伸展的陰莖本體(勃起)，陰莖本體的伸展發揮可挑戰自我生理的極限，不存有外在(包皮)的約束，所以，此極限的拉扯張力將呈現在陰莖根部與身體(恥丘)交界處，如圖左案例的緊繃線條會表現在陰莖根部。
3. 如同我們穿寬鬆的大件衣服時，身體怎麼伸展，都跟衣服沒有影響，可是若有人壓住我們的身體，然後拉扯去幫助我們極度伸展時，衣服還是沒什麼影響，但，拉手，最受不了的是手快脫離身體了，拉腳，是腳快斷了，拉頭，是脖子感覺要被扯掉了，此單純是外掛部位與軀幹相互的角力關係，跟衣服(包皮)無關，只關乎到生理的極限。

4. 這也是何以筆者不贊成陰莖手術時，把傷口設計在陰莖根部的恥丘區域，因為這裡是最壁壘分明的邊境區域，縫合的設計與拿捏須較高較多的技巧。另者，相較於頭與四肢，此處為主軀幹與外掛器官兩者個頭差距最大的配對(身體v.s.陰莖)，陰莖相對弱勢，偏偏又伸縮變化最大，所受張力將遠高於四肢、頭與身體的邊境區域，更多說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94370401、

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97269388、

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94915249。

就上圖中之包皮過短案例而言：

1. 當我們把身體塞進一件不合體型的小衣服時，在伸展身體的過程中，受力最大、最先被撐破的就是小衣服。這小衣服就是過短的包皮。包皮缺損程度越高，所受到皮層不足的制約就越大。
2. 觀看此案例，被強力拉扯後，反應最強烈的是龜頭溝，可清楚呈現撕裂感，然後是紅皮，白皮看起來就比較耐拉。這完全反映了此三區塊的皮層肌膜特質。

如下圖左之陰莖示意圖，陰莖海綿體遠端如火箭頭，一部分插入龜頭內，一部分在陰莖幹遠端，即龜頭溝區域，外面被如內皮的紅皮組織所包覆。從示意圖可發現紅皮組織越往龜頭方向越薄，此乃這三層肌膜(Buck’s、Colle’s、Dartos)為了能緊貼沾黏住火箭頭弧度的陰莖海綿體所致，因為龜頭組織並不存在有這三層肌膜。

本個案從外觀看雖似正常，卻造成受術者實質上有前述困擾的原因在於：

1. 未評估勃起所需伸展的皮層，挪去再利用後，導致剩餘皮層不足。
2. 輕忽陰莖的勃起形態，陰莖腹側比陰莖背側需要較多皮層去支應勃起的伸展。
3. 疏忽了龜頭溝皮層肌膜的結構變化，拿掉了龜頭溝之外的全部紅皮。
4. 未考慮到劇烈變動器官上的不同組織是需要給予緩衝墊(切掉了全部的紅皮)，以最薄的紅皮組織區域(龜頭溝)去接縫最厚實的白皮組織，差異性越大的異材質拼貼，將益增交界處的張力。
5. 當衣服比較小，即使小得不很多，也都會讓陰莖綁手綁腳，請參酌https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97266751。隨著皮層缺損越多(衣服越小件)，環切傷口所承受的張力將越大。
6. 張力越大，纖維母細胞增生越嚴重，而助長內外傷口的纖維化。

7. 原本剩餘皮層就已不足支應勃起所需，而所提取再利用的包皮肌膜層薄，不僅收回效益低，卻又發生纖維化，替勃起再增添一項制約因子。
8. 很多人以為去個表皮，然後把包皮收回再利用很簡單，其實細節藏在魔鬼裡，經驗不足將削去太多組織，如同本個案，原本提取的紅皮組織就比較薄，卻又削去過多組織，使剩餘再利用的組織太薄。為了對抗勃起力道又過度縫合，導致埋入再利用的組織纖維化，如左下圖組。有興趣的朋友可以把本個案纖維化的自體組織與纖維化的異體人工皮做個對照，就可對於人體組織纖維化有更多的認識，請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94359883，都是科學怪皮一族。

9. 拿來再利用的包皮組織有多薄呢？從以下的病理報告即可看出，一整圈埋入的再利用總量共計0.5×0.3×0.3cm，這就是為什麼術後幾乎沒有在陰莖外觀掀起任何「波瀾」的原因，但，卻於陰莖內部埋下許多暗礁險碉，使得陰莖勃起屢踢鐵板。

許多朋友只聽到包皮再利用，就把它排除在割包皮之外，其實「能否包皮再利用」與「能否割包皮」的出發點屬同一位階的考量，沒有多餘包皮可以割，又何來多餘包皮可以被利用呢？行動前請先仔細閱讀以下一文：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97297837。

包皮再利用的手術技巧乃架構在割包皮之上，千萬不要以為去個表皮、收回再利用沒什麼，陰莖是會勃起的強烈伸展器官，是剪是留、一針一線，都會受到嚴厲考驗，這就是為什麼即使連植皮，陰莖都與其他部位的手術技巧迥異之原因，詳

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95064286、

https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95123326。

最後要提醒的是，包皮收回再利用會侵犯到剩餘的皮層量，也就是說，當同樣程度的包皮過短，包皮收回再利用的個案將需要更多皮層來進行重建，因為所需補皮的總量=包皮缺損量+包皮再利用所侵犯的區域。

去個表皮、收回再利用沒什麼，陰莖是會勃起的強烈伸展器官，是剪是留、一針一線，都會受到嚴厲考驗，這就是為什麼即使連植皮，陰莖都與其他部位的手術技巧迥異之原因，詳見

 【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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