勃起不全(陽痿) — 靜脈截除術的作用始末暨個案探討(ED-principle of penile venous stripping surgery & case discussion)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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我適合接受鍾氏陰莖靜脈截除術(Dr. Chung’s venous stripping surgery of penis)嗎？

術前須要做什麼檢查呢？

聽說術後沒有什麼效果？

術後還會復發嗎？

為什麼我還年輕，做了海綿體攝(造)影，卻已經發現靜脈漏？。

面對陰莖靜脈截除術，種種臨床上常碰到的疑慮，讓我們來一一釐清這些問題。

心臟有收縮期與放鬆期，將心臟想像成一顆水球，當水球受到收縮，裡面的水(血)就會瞬間被擠壓出來，動脈將因接收到突如其來較多的水(血)，使血管壁承受到較大的壓力，此時所產生的血液高壓，稱為收縮壓。有收縮就會有舒張，當水球不再受到收縮而舒張時，水(血)流就會變少，進入動脈的水(血)流量變低，血管壁就鬆了一口氣，這時候所產生的血液低壓，稱為舒張壓，如此一再循環。

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在平時，全身的動靜脈流速處於前述的常態狀況，其中也包含陰莖；但當陰莖勃起時，就會起了變化：勃起時，動脈灌注至陰莖的血流會增加，海綿體內的血管竇因而膨脹，致海綿體壓力變大，連帶著使白膜往外擴張，而壓迫周遭的靜脈，首當其「壓」的是與白膜相連的許多穿出靜脈，然後是外圍的深層背靜脈、海綿體靜脈、動脈旁靜脈等，此乃陰莖勃起的一連串血流動力學之生理現象。附帶一提的是，受到白膜壓力的這些靜脈(穿出靜脈、深層背靜脈、海綿體靜脈、動脈旁靜脈)正也就是靜脈截除術所要處理的對象，對照前揭的血流現象，再回顧「勃起不全(erectile dysfunction) –鍾氏陰莖靜脈截除術，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94368373」一文，相信各位將更能瞭解其中原委。

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陰莖勃起過程可將之分為：鬆弛期(flaccid phase)、充血期(filling phase)、腫脹期(tumescence phase)、全勃起期(Full erection phase)、堅硬勃起期(rigid erection phase)、消軟期(detumescence phase)：

鬆弛期時，陰莖僅只須維持基本組織所需氧氣與養分運送的動脈血流，所以海綿體內的壓力低，相關靜脈所須排泄的當然只是低水(血)流量。
當陰莖逐漸充血，所需支應的氧氣與養分將逐漸增加，故，內骨盆動脈的血流就會增加以因應之，此階段(充血期)，陰莖只稍微增長，但海綿體內的壓力仍尚未發生改變。
到了腫脹期，海綿體內壓力開始上升，直到勃起，於此階段，陰莖將開始變得更長、更大。海綿體內壓力上升後，動脈血流會降低，當這個壓力達到舒張期的壓力後，則動脈只會在收縮期將血流灌入陰莖海綿體。因為水(血)往低處流，只有比舒張期高的水(血)流才得以能被灌「壓」到血管竇內。
全勃起期時，海綿體內的壓力可達到100mmHg(毫米汞柱)，連帶內骨盆動脈的壓力也上升，可是仍比全身系統的收縮壓稍低，所以身體仍能持續將血流注入海綿體的血管竇內，只是所能注入的血流已不如充血期，惟仍大於鬆弛期。此階段，由於海綿體壓力極大，白膜被往外ㄍㄧㄥ得很緊，故大部分的周邊靜脈都被壓扁，但此時的靜脈血流仍然大於去化維持基本所需的鬆弛期階段之靜脈血流。
堅硬勃起期指的是射精的剎那，此刻海綿體內的壓力已超過收縮壓，造成陰莖堅硬挺起，幾乎沒有血流能再被注入海綿體動脈，亦即無法再補給氧氣與養分給海綿體，所幸，此階段的時間短暫，所以不會發生組織缺血或壞死的情況。【GG murmur：「所幸」「時間短暫」？何其有幸？！……既要馬ㄦ好，又不能不給吃草(氧氣與養分)，時間短暫，呿 ~~ 】
消軟期階段，動脈血流大幅減少至與鬆弛期同，此時原本被壓迫到無法喘息(送出血流)的週邊靜脈會再度開啟，且陰莖也會回復至鬆弛期的長度與粗度。

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從前揭的變化可知，動脈擴張、充血乃開啟勃起過程的樞紐，充血不足，於外的表現就是勃起不全或勃起硬度不足。而白膜周邊靜脈系統的關閉程度則影響勃起的品質，關閉不良，將造成陰莖血液流出太快，導致無法維持勃起的持久度，有關勃起的浴缸理論請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97368145。請各位記住這件事：血流是有進有出，僅極短暫的堅硬勃起期是幾乎沒有血流能再被注入陰莖海綿體內，其它階段都有，此也意味著白膜周邊靜脈頂多也只於堅硬勃起期是沒有血流(出)，其它階段都有。

一般與勃起有關的檢查，常見有：合併海綿體藥物注射及刺激(CIS，Combined Intracavernous Injection and Stimulation)、複合式超音波影像學檢查(duplex ultrasonography)、藥物海綿體壓力動力學檢查暨海綿體攝影(pharmacologic cavernosometry & cavernosography & DICC, dynamic infusion cavernosometry & cavernosography)等，此三種檢查乃循序漸進。根據ICSM(International Consultation on Sexual Medicine，國際性醫學諮詢委員會)的建議，應於複合式超音波影像學檢查後，懷疑有陰莖靜脈閉鎖不全時，才會去做DICC(海綿體攝影)檢查。

合併海綿體藥物注射及刺激(CIS)：陰莖海綿體注射的血管擴張藥物，最常見者為前列腺素(PGE1)，再配合視覺、聽覺、觸覺等刺激，直接且客觀的去觀察陰莖血管狀況。可排除受檢者本身的神經與賀爾蒙之影響。

複合式超音波影像學檢查：乃在做CIS的同時，利用複合式超音波檢查陰莖的血管及血流量，再搭配都卜勒(doppler)測量血流速變化。本項檢查也可評估受檢者是否有陰莖靜脈閉鎖不全的現象。

藥物海綿體壓力動力學檢查暨海綿體攝影：主要在評估海綿體靜脈是否閉鎖不全。先於海綿體注射血管擴張劑後再注入生理食鹽水，觀察海綿體的內壓情形，及，停止注入生理食鹽水後，陰莖勃起是否會迅速疲軟；接著再在海綿體內直接注射顯影劑，以做海綿體攝影，有關海綿體靜脈攝影套圖介紹可參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95112355。

好，我們來整理一下：

這些檢查都須藉由血管擴張劑注射於陰莖海綿體內，去讓陰莖勃起，是一種非自然狀態下的生理現象，此種藉由藥物注射所達到的動脈血流量，通常都會強過於真實狀況，所以並不能將之視為自主的血流情況。
此類人工勃起並無法達到堅硬勃起期(第5期)，在此種狀況下去做海綿體顯影劑攝影，自然一定會呈現出「靜脈漏」，此乃正常的生理現象，因為，動脈有進，靜脈當然就有出；動脈進得多，靜脈的流出也會順應其勢地提高。
此種由人為因素導致、較真實狀況豐沛的血液流出，理所當然會反映於海綿體顯影劑攝影上面，而依此將其做為須執行陰莖靜脈截除術之診斷，是否妥適？

這其中發人省思的是：人工勃起所呈現的「靜脈流出」能否解讀為達到須手術治療的「靜脈漏」或「靜脈閉鎖不全(veno-cavernosus occlusive disorder)」之要件呢？

靜脈漏(venous leakage)這個觀念比較tricky，會有些爭議，因為陰莖勃起過程共分成6期，如前之介紹，除了第5期(堅硬勃起期)沒有靜脈的流出外，其它各期都有靜脈的流出，而且經歷第5期時就要準備射精，因此第5期的期間相當短，我們一般在做都卜勒(doppler)或海綿體攝影(cavernosography)都會注射前列腺素E1，來讓人工勃起以做檢查，而這種人工勃起是沒有第5期的，且達到的動靜脈血流高於真實，所以動靜脈的擴張也會較大，因此，人工勃起下所做的海綿體攝影，均能看到較真實顯著的靜脈流出，有些人會直接將此種正常的靜脈流出與靜脈漏(venous leakage)畫上等號，這種觀點乃存在相當爭議。有關陰莖都卜勒檢查之說明請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95112379。

人體的陰莖是活的，須由動脈運送養分與氧氣，用完後產生的所有廢物及二氧化碳則須由靜脈運走，即使在勃起時也是一樣，尤其，勃起時對養分與氧氣的需求量增加(除了在準備射精的短暫第5期以外)，事後須煩勞靜脈運走的廢物與二氧化碳量當然也會增加，「動脈進、靜脈出」，這是自然的生理流程。

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從前揭的介紹可以知道，所謂的靜脈流出與靜脈漏，在質的方面無法區別，若欲藉由量去做判讀，也很難訂出一個明確的判斷依據，這點就是造成很多年輕人一直抱怨勃起硬度不足，可是都卜勒(doppler)檢查的流速(PSV，peak systolic velocity)雖大於25cm/sec，EDV(end-diastolic flow velocity)大於5cm/sec，無異常，而此種狀況下所作的海綿體檢查當然也都能有看到靜脈流出，就依此診斷為靜脈漏、須做靜脈截除術，通常此類個案術前與術後的勃起硬度不會有太大區別，此類受術者不應接受靜脈截除術，相反地，而是應該去接受心理評估或荷爾蒙檢查，若檢查後乃男性賀爾蒙不足或是高泌乳激素者所引起的勃起不全，則應該依照各別賀爾蒙評估及檢驗資料，接受治療。

當勃起隨著年齡增長而逐漸弱化，我們就會思索如何改善，改善之道不外乎從兩方面著手，一則激活動脈充血，例如加強且持續有氧運動，服用壯陽藥物(威而剛、犀利士等)，並少做有礙動脈的事，尤其是規避尼古丁；二則防禦靜脈漏血，也就是鍾氏陰莖靜脈截除術(Dr. Chung’s venous stripping surgery of penis)的作用，請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94236586 ，這項手術其實是一項輔助性手術，如同服用壯陽藥物一樣都是合乎陰莖生理學的治療方式，目的就是為了有更好的勃起，倘若為了釐清某些徵狀而去做海綿體攝影檢查，這是對的，但有些人以做海綿體攝影來做為靜脈漏(venous leakage)之依據而施作靜脈截除，則有待商榷，如前揭說明。

總而言之，把正常的靜脈流出與靜脈漏(venous leakage)畫上等號，再將之連結至靜脈截除術，存在某些疑慮，如前揭說明，相反地，筆者認為靜脈截除術應被視為是為補強動脈灌流不足的加強手術，也就是說，當「動脈進血量－靜脈出血量＝勃起硬度不足」時，則可降低靜脈出血量，來增強勃起硬度，這才是靜脈截除術理所當然的存在。

不同模式的靜脈截除術除了手術技巧、截除內涵不同之外，甚至連手術的切口也不相同，而術後疤痕也是手術前所須考量重點之一，除了美觀之外，以免減損雄風。最重要的是切口位置也可能導致陰莖勃起角度 受到波及，結果不僅沒有改善硬度、反而遞減硬度，那才是最糟糕的困擾，相關詳情請參閱：

1. 「後天性勃起角度異常個案探討(上) ― 成因篇」之連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95069440。

2. 「後天性勃起角度異常個案探討(下) ― 矯正篇」之連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95070682

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結語

就筆者個人經驗，鍾氏陰莖靜脈截除術(Dr. Chung’s venous stripping surgery of penis)對於退化型，如年長、慢性病(高血壓、糖尿病、高血脂…) 等非心理因素的動脈病變而導致的勃起不全，會有較佳成效，可是所能維持效果的年限會隨著老化的速度或對慢性病控制之良窳，而有不同。至於常常所提到的年輕人靜脈漏或其他非心理原因所形成的勃起不足，則鍾氏陰莖靜脈截除術(Dr. Chung’s venous stripping surgery of penis)是一個不錯的選項，術後會有優良效果，主要原因在於年輕人能擁有一個相對良好的動脈，只要將漏水(血)部分處理好，她的供水(血)自然就能跟上來。雖然都卜勒或海綿體攝影作為診斷工具有其侷限性，可是我們會用一個最簡單的方式來測試陰莖靜脈截除術的術後效果，通常只需受術者告知他使用威而鋼、犀利士等壯陽藥物會有不錯的效果，則可排除心理上因素，而歸類於器質上的原因，尤其是血管上的原因，無須執著於局限性的檢查。