鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷 

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撰寫這篇文章時，不知該如何替它下標題，因為涉及太多一般人所從未認識的面向，若以矯正手術名稱為題，大概沒有人知道那是什麼，思來想去，只好把涉及的面向直接拿來做為標題。整篇文章所要介紹的是陰莖根部恥骨下角區域對於勃起的重要性，讓各位男性朋友更了解專屬於自己的性器官。

為什麼會寫這個內容呢？

一開始是有些朋友於其他醫療院所接受陰莖靜脈截除術後，除了短暫時間對於勃起硬度似有成效、然後狀況就劣於接受靜脈截除的術前，針對這種狀況，筆者曾發表過以下三篇文章：

1.陰莖靜脈截除之後遺症(The sequelae pertaining to the venous stripping surgery of penis)，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95109676。

2.後天性勃起角度異常個案探討(上) ― 成因篇(Anomaly of erection angle—acquired loosening of suspensory ligament)，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95069440。

3.後天性勃起角度異常個案探討(下) ― 矯正篇(Anomaly of erection angle—how to correct loosening of suspensory ligament)，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95070682。

結果很多人對這個topic非常好奇，甚至覺得神奇，當然，也有許多人質疑，認為為何從未聽聞？！其實它一點也不神奇，萬變不離其宗，基本生理結構的深入瞭解罷了，只是它不被歸屬於傳統病徵的矯正範疇，所以未受重視。這裡要特別提醒的是，此種情況不僅止於陰莖靜脈截除需要注意，在陰莖增長手術時也需要有同樣的重視。

一直以來，男性外科之於陰莖的發展，都侷限在割包皮、彎曲、尿道下裂…等傳統病徵之矯正，其他如陰莖靜脈截除(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97368145)、背神經分支截除(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94565347)、陰莖增長增粗(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95073526)…等，均被歸類為非傳統手術，甚至被蒙上有色眼光對待之、批評之，因此，對於勃起不全的朋友，在排除心理因素後，最傳統的治療方式就是服用壯陽藥物(如威而鋼、犀利士等)、注射前列腺素E1，然後就是裝設人工陰莖，或者現在的PRP注射與體外震波，而陰莖靜脈截除術雖成效卓然，但卻常因手術方式不當操作的反作用效果，令人卻步，尤其當這個反作用效果到處碰壁、找不到解決方法時，更使所有的「陰莖靜脈截除術」被全面汙名化，殊不知跟很多其他手術一樣，靜脈截除的工序不同，終將左右術後結果，不能因為某些靜脈截除的不當操作，而全盤否認靜脈截除所能給與的良好成效，實非患者之福。。

本文是為了讓大家更了解陰莖部位的生理結構所書寫，接受(或施作)手術時，不能單只埋首在手術對象，卻忽略了生理結構是個整體，與周邊組織息息相關、環環相扣，任何手術都須在保全基本生理架構下去進行，如同一樣的道理，不能為了健身，操之過急，日夜運動，反將賠了身體健康，基本的底限還是需要嚴格遵守，尤其是具勃起運動的陰莖，更是牽一髮(法，手術方法)而動全身(連動整支陰莖的運作)。

在陰莖動脈自身條件不變(不注射前列腺素E1、不服用壯陽藥、不注射PRP或接受體外震波)的情況下，「勃起硬度」、「勃起角度」、「陰莖靜脈截除」具可逆性三角關係。如下圖，左為順時針圖表，右為逆時針圖表，當「start」button放在同一位置上時，兩個圖表無論順、逆時針，全都說得通，即使將「start」紐變換位置，仍然make sense。

然而，前揭圖表乃是在靜脈截除工序能恰如其分地被施作的情況下才行得通，倘若手術過程不適當，截除了靜脈，卻破壞陰莖根部整個恥骨下角結構時(此種情況亦會發生於陰莖增長手術)，術後不僅不如預期，甚至超乎「預期」，如前述三篇文章所書之內容，使得圖表中的原本美好「預期」銷聲匿跡，取而代之的是劣質性可逆三角關係，唯一不變的是，無論把「start」紐置放在哪裡，逆、順時針的三角關係圖表，依舊make sense，但，卻已轉換為完全不在「預期」中的惡劣處境，如下圖。

於先前三篇文章所述內容，本文不再贅述，有興趣通盤了解的朋友請自行連結網址閱讀，本文要提出以下省思：

1.不惜破壞深層懸韌帶，也要「盡全力」綁住所能截除的陰莖靜脈，真的就能達到遲延陰莖出水(血)之目的嗎？

2.當深層懸韌帶被截斷，受影響的難道只有勃起角度，及，如電話線互相纏繞的Dorsal artery(陰莖背側動脈)與Cavernosal artery(陰莖海綿體動脈)之進水(血)狀態嗎？

3.當深層懸韌帶被截斷，周邊組織(陰莖根部恥骨下角結構)能置身「術」外嗎？

4.陰莖勃起時，延遲出水(血)的機制，僅只截除靜脈嗎？

「生理結構是個整體，與周邊組織息息相關、環環相扣」，這句話用在會勃起的陰莖上面最為貼切。

下列為不同角度的陰莖根部恥骨下角肌肉群示意圖，其中：

(1)「Ischiocavernosus muscle」包覆陰莖腳、附著於坐骨。坐骨是固定的，當陰莖勃起，Ischiocavernosus muscle因受刺激而往坐骨處緊縮，去共同壓縮被包覆於內的陰莖腳，此壓縮動作將會延遲陰莖內原本要由靜脈流走的血液，從而促使勃起的維持。

(2)「Bulbospongiosus muscle」從尿道球往前包覆，至內陰莖根部，如領巾似的，一整圈環繞陰莖海綿體與尿道，如圖示，當勃起興奮，肌肉(Bulbospongiosus muscle)就會收縮，箍住尿道球、尿道與內陰莖根部，此處肌肉的收縮除了有助於勃起、性高潮和射精的收縮之外，與Ischiocavernosus muscle相同，此壓縮動作將也會延遲陰莖原本要由靜脈流走的血液，從而促使勃起的維 持。

因此， Ischiocavernosus muscle與Bulbospongiosus muscle為延遲血液從陰莖流走的重要肌肉群，前者防衛的「出口」為陰莖腳，後者防衛的「出口」為尿道、內陰莖根部，兩者與坐骨、恥骨聯合、深層懸韌帶於勃起時共同發揮對陰莖靜脈流出的「約束力」，此為生理結構之於生理機能的一種共生效應。

故，勃起時，防堵靜脈「洩氣」的功臣並不只有截除靜脈，還包括陰莖根部恥骨下角肌肉群(Ischiocavernosus muscle與Bulbospongiosus muscle)及深層懸韌帶、恥骨聯合、坐骨等的共同壓縮運作，如前段之說明。

處理陰莖靜脈系統時，會排除與尿道有關的部分，因為它牽扯範疇較多，對勃起的維持來說，雖不那麼直接，但它負有部分靜脈回流的功用，為了避免靜脈截除過度，造成陰莖靜脈回流受到阻礙，所以會留下尿道系統的靜脈回流做為保護。下圖為不同角度的陰莖靜脈系統示意圖。血液從陰莖動脈流經海綿體，然後由2條途徑回流至身體的靜脈系統。

途徑一：

從emissary vein(穿出靜脈，)跑到白膜外的7條靜脈【1條深層背靜脈(Deep Dorsal Vein，‚)、2條海綿體靜脈(Cavernosal Vein，ƒ)、4條動脈旁靜脈(Para-arterial Vein)，及許多迴旋靜脈（Circumflex Vein，„）】，再依序回流至Periprostatic plexus(靜脈叢，…，同Santorini’s plexus)與Internal pudendal vein(內陰靜脈，†)，然後回歸身體靜脈系統。

途徑二：

在白膜內流動，往後轉移至陰莖腳，再經由Internal pudendal vein(內陰靜脈，†)流出，回歸至身體靜脈系統。

倘若以白膜做為分界限，可將陰莖靜脈的血液回流系統區分為與「外部回流系統」與「內部回流系統」。「外部回流系統」是指從白膜以外的區域流回身體靜脈系統，「內部回流系統」則指從白膜內的區域流回身體靜脈系統。如此，「途徑一」即屬陰莖靜脈的「外部回流系統」，「途徑二」則屬陰莖靜脈的「內部回流系統」。

靜脈截除術所處理的是陰莖靜脈的「外部回流系統」，而勃起時則是透過坐骨、陰莖根部恥骨下角的深層懸韌帶、恥骨聯合及2條肌肉(Ischiocavernosus muscle & Bulbospongiosus muscle)之共同作用來控制陰莖靜脈的「內部回流系統」。不當的靜脈截除術，雖然延遲了「外部回流系統」，卻因不妥的手術方式破壞了「內部回流系統」，且使原本被深層懸韌帶hold住的Dorsal artery(陰莖背側動脈)與Cavernosal artery(陰莖海綿體動脈)之進水(血)狀態受到阻礙，因此僅術後短暫時間感受到靜脈截除所帶來的福利，一旦福利與機制破壞形成死亡交叉後，就每況愈下。

個案一是「後天性勃起角度異常個案探討」中之case，下圖為該個案在其他院所接受靜脈截除術的術前術後照片，是當初執刀醫師親做的海綿體靜脈攝影，左右圖分別為術前、術後，陰莖勃起充血量最充足的顯影圖片，海綿體靜脈攝影乃是以顯影劑及前列腺素E1來顯示陰莖整個勃起的充水(血)、出水(血)過程與狀態，弔詭的是：

1.術後白膜充血狀態明顯比術前糟。

2.術前海綿體充血飽足，但術後海綿體充血不足，卻反而能清楚看到陰莖腳的飽足充水(血)。

由術後的海綿體靜脈攝影圖片，就不難瞭解術後勃起的陰莖為何如此垂吊(如下照片)，因為海綿體充血量跟術前相比，是那麼地不足，怎能冀望有良好的勃起狀態？！

個案二為「陰莖靜脈截除之後遺症」一文的case，下列圖組乃個案二於其他院所靜脈截除術後的海綿體靜脈攝影完整套圖，隨著海綿體的充血，內陰靜脈的血液流出量也跟著增加，整個勃起過程均可看見內陰靜脈的明顯血液流出，俟勃起消退後，內陰靜脈亦隨著趨於平常，沒有顯著的血液流出情形。

可以發現，個案一與個案二於術後海綿體攝影均可清楚看見陰莖腳的充血，但陰莖主體的表現卻不如術前。

陰莖靜脈截除術的原始立意，乃在排除尿道回流系統下，去阻斷陰莖靜脈的「外部回流系統」，讓勃起充血的陰莖只能經由「內部回流系統」回歸身體靜脈系統，因此，施作靜脈截除術時務必不能破壞「內部回流系統」的穩定，也就是說，須防止血液從內陰靜脈加速流出，否則勢必影響靜脈截除的手術「利益」，如同在勃起的浴缸理論中把水龍頭或浴缸給破壞了https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97368145。

施作陰莖相關手術時，有個最重要的手術準則需要遵循 — 務必避開深層懸韌帶。因為，無論手術切口設計在哪裡，想要截除越靠近恥骨下角的靜脈，均會截斷深層懸韌帶，倘若又將切口設計於恥丘處，則將如個案一、二那樣，不僅深層懸韌帶會被截斷，致勃起角度與動脈進水(血)受到影響，連Bulbospongiosus muscle也會被破壞，而削減恥丘下角肌肉群於勃起過程延遲血液流出之效能，造成陰莖血液加速流出至內陰靜脈，進而讓勃起過程倍感艱辛。這些注意事項都已深刻在鍾氏陰莖靜脈截除術(Dr. Chung’s venous stripping surgery of penis)規範之內，這也是鍾氏陰莖靜脈截除術(Dr. Chung’s venous stripping surgery of penis) 與坊間一般靜脈截除術最大不同之處。

很難體會，是吧？陰莖靜脈截除對延遲血液流出，很容易瞭解，但Bulbospongiosus muscle & Ischiocavernosus muscle究竟怎麼延遲血液從陰莖流出呢？肌肉群與坐骨、恥骨聯合、深層懸韌帶能發揮什麼樣的共同約束作用呢？？

讓我們來模擬恥骨下角肌肉群運作的狀況。

各位試著身體站直，然後踮起雙腳腳尖(勃起)，此時下腹部(血液)會跟著被收緊(Bulbospongiosus muscle延遲血液的運作)，接著用力夾緊臀部，會發現下腹部被收縮得更緊實（Ischiocavernosus muscle延遲血液的運作），這就是為什麼筆者所說「生理結構是個整體，與周邊組織息息相關、環環相扣」的道理，陰莖乃具伸展性器官，其生理機能決非僅來自於單一生理結構所控制，勃起是多種生理構造連動的合作結果。

不當的陰莖靜脈截除，雖然阻斷了靜脈的「外部回流系統」，但血液會自己找出路，若此時邊防失守，即坐骨、陰莖根部恥骨下角的深層懸韌帶、恥骨聯合及2條肌肉(Ischiocavernosus muscle & Bulbospongiosus muscle)的共同作用失能，血液大軍將長驅直入(內陰靜脈)，再加上深層懸韌帶被截斷，Dorsal artery(陰莖背側動脈)與Cavernosal artery(陰莖海綿體動脈)之進水(血)狀態受到阻礙(兵力不足)，則勃起過程(戰鬥)更是雪上加霜，終將迅速棄械投降。

因此，相關的矯正手術白話地說是「重建懸韌帶」，但專業來講，應該是「恥骨下角陰莖幹復位術(Restorative surgery of penis shaft in Angulus Subpubicus)」，不僅須重建懸韌帶，還須回復Ischiocavernosus muscle & Bulbospongiosus muscle與周邊組織的共同功能，如此，整個手術才能完備。

哇，辛苦各位朋友，沒想到基本的生理結構與其錯綜的運作，竟須花這麼多篇幅來解說。做個總結吧！

個案一、二是年輕朋友因手術因素所造成的恥骨下角運作失靈，隨著深層懸韌帶的破壞程度、個人坐骨與肌肉群間強度等的不同，對外顯的勃起型態之影響程度也不同。同樣的狀況也適用於年長朋友。

心臟狹窄可以做導管、裝支架；女性生產後胎盤與子宮壁沾黏、無法脫落，會造成血崩，可以透過血管導管去栓塞子宮動脈，減少流血量；甚至連腦顱底動脈瘤也可以藉助血管導管來栓塞。然而，由於海綿體動脈乃呈現螺旋狀型態，所以，在陽痿的動脈處置上，血管導管的功用非常有限，故，對抗陽痿時，處理動脈的選項有服用壯陽藥、打前列腺素E1、PRP注射、體外震波等，處理靜脈的選項則是陰莖靜脈截除術及恥骨下角陰莖幹復位術。

隨著年齡的增長，動脈進水(血)不再如以往，深層懸韌帶、恥骨下角肌肉群也逐漸鬆弛，因此，施作陰莖靜脈截除術時，有些人須同時接受恥骨下角陰莖幹復位術，方能帶來更好的成效，這些均須與醫師溝通，並做全面性評估，且手術時不能只顧著頭痛醫頭、腳痛醫腳，而疏忽器官組織完整性的保全，肇使舊症未除、新症又起。

 【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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