鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷 

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲人寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。 

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。 

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開宗明義、再次聲明，討論陰莖靜脈截除術的前提乃須先排除非心理層面所導致。

臨床上碰到有些在其他院所做過陰莖靜脈截除的朋友「求」診，冀求「WHY？」，共同的困擾都是術後勃起不如預期，嚴格來說是不如術前，即，勃起狀態(硬度與持久時間)明顯劣於接受靜脈截除的術前，這些受術者到處求診，其中不乏大型教學醫院，想找出原因，均無功而返，找不出原因，當然就無法就症下藥，絕對地心慌與懊惱，無所適從，部分就診者甚至合併勃起角度低垂，則勃起狀態之表現會比沒有合併勃起角度低垂者更差。

本文以陰莖生理結構做基礎，援引一個陰莖靜脈截除術後之案例，來對陰莖靜脈截除術做不同角度的更進一步探討，提供筆者個人見解，給有此方面困擾需求的朋友們。

本個案年近40，20多歲時於其他診所做過一次陰莖彎曲矯正手術(以長就短)，35歲左右又於另間診所做了陰莖靜脈截除手術&陰莖彎曲補綴手術，術後一個月左右就開始被勃起所困擾著，多次就醫問診，最後獲得的答案竟然是裝設人工陰莖，以下狀態乃為個案口述或書面之摘錄內容：

1. 照片已經傳過了哦畢竟也不是說勃起就能勃起啊 【附註說明】請他拍攝勃起照片時所獲之回應，下圖為其所拍攝的勃起照片。

2. 感覺沒辦法完全充血因為消褪的也快，我只知道勃起很難完全充血而且還需要用力才能抬起一點角度 【附註說明】因之前所寄的勃起照片(站姿一)，角度實在不優，為謹慎起見，請他重新拍攝完全勃起照片時，個案所述之感想。下圖即為重新拍攝的勃起照片。

3. 我個人發現之前在做這項檢查時我躺著是可以看到陰莖挺立的但這次做卻是垂墜的陰莖但硬度還是有的 【附註說明】為確認動脈是否有問題，請個案去做都卜勒檢查時，注射前列腺素E1後，個案自己觀察到的勃起狀態，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95112379。

4. 這是○○教學醫院幫我做的海綿體靜脈攝影，醫師提到勃起角度變低有可能是手術疤痕的關係 【附註說明】下列圖為個案的海綿體靜脈攝影，其中圖B為注射前列腺素E1後，過程中最強烈勃起的照片。

讓我們來整理一下本個案的困擾：

1.       僅於其他診所靜脈截除術後一個月，還可於勃起最後奮力一搏，讓角度瞬間抬高近至水平，接著就「走鐘」了，怎麼會這樣？
2.       陰莖補綴術並沒有對彎曲帶來任何改善，why？
3.       勃起角度低垂，是手術的恥丘疤痕所引起的嗎？
4.       未手術之前，勃起角度約達水平面，術後勃起時，無法完全充血，消褪的也快，即使用力也才能抬起一點角度，如站姿二之照片，是其他診所靜脈結紮不完全所引起的嗎？
5.       如何確診是因為懸韌帶被切斷所導致的勃起不全，乃至於影響到勃起角度？會不會再次開刀重建時，發現深層懸韌帶沒有斷？
6.       靜脈截除也做了，術後都卜勒檢查，動脈功能是正常的，為何勃起狀態、勃起角度都明顯不如術前？

【Anser Ⅰ】陰莖補綴術並沒有對彎曲帶來任何改善，why？

本個案所接受的陰莖補綴術，與筆者所說的「以短就長」並不相同，筆者的「以短就長」僅針對有問題的白膜做處理(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94785304)，而本個案乃是把沒問題的白膜切一塊下來，然後去填補在對側的有問題白膜上，這時就會產生以下的問題：

(1) 本個案在此之前已經接受過一次彎曲矯正，採用的是「以長就短」，也就是被開刀的對象是沒問題的白膜，所以這個白膜已經不是原始的沒問題白膜，因為「它」已經被「折騰」過了，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94226296。

(2) 筆者一再強調，有問題白膜是頑固的，所以才會連強大的勃起力道都無法把它「扳正」，於本個案之狀況，把被「折騰」過的白膜當做沒問題的白膜，切一塊下來，去支援有問題白膜，想以此來矯正陰莖彎曲，但兩者都是「傷兵」，只是輕重不同而已，怎可能冀求達到預期效果？https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94054762

(3) 下圖為彎曲示意圖，有問題白膜與沒問題白膜之間的差距是「Y-X」。

沒問題的白膜切一塊下來，去補綴在對側的有問題白膜上」，直白地說，就是「挖西牆補東牆」，把沒問題的白膜切一塊下來，試圖去彌補部分有問題白膜的缺陷，讓西牆變矮，卻只能填補一部分東牆的缺陷，而非完全矯正有問題的東牆(沒有確實補足Y與X間的差距)，此舉不僅破壞了原本沒問題側(或問題較小的那一側)的結構，卻又無法確實補強矯正有問題側的結構。

「以短就長」是一種技術層次極高的陰莖彎曲矯正手術，從術前的補綴材料選擇、術中的手術技巧 與 不同補綴材料須有相對應的不同堆疊處理、術後包紮照護與復健等，都有一套很嚴謹的程序，環環相扣，不但得對陰莖構造與勃起機制具充分認知，尚要有豐富的臨床實務經驗，還須對補綴材料有相當的瞭解，否則將無功而返，詳細內容請參酌「『以短就長』陰莖彎曲矯正失敗之探討」，連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94579681。

【Anser Ⅱ】勃起角度低垂，是手術的恥丘疤痕所引起的嗎？

下圖左為個案其他診所接受陰莖靜脈截除術，而在恥丘上所留下的疤痕，這道疤痕乃是手術入口切開後，由於傷口要癒合，所形成的表皮與真皮疤痕。下圖右為本個案深層懸韌帶被截斷後所導致的斷層空洞。

在此處的生理架構下，恥丘皮膚疤痕與深層懸韌帶之間，隔著「恥骨聯合」這塊軟骨組織，所以皮層疤痕是會被擋在恥骨聯合之上，不會因此而造成陰莖勃起角度低垂，反而是深層懸韌帶被截斷，才會造成勃起角度低垂，也就是說皮層的疤痕與陰莖勃起角度乃分屬不同組織層面的問題，所以術後勃起角度低垂可排除是恥丘疤痕所導致。

再者，只聽過疤痕會帶來攣縮，何時聽過疤痕會帶來放鬆？假設恥丘疤痕真的會有影響，那就是疤痕攣縮的影響，則陰莖皮層將被拉往攣縮處，即，就對陰莖的影響而言，是會被往恥丘方向拉，那麼，陰莖應該是會被上帶，而非被放鬆，形成垂吊、力道不足的陰莖。

因此，勃起角度低垂與恥丘皮層上的疤痕無關。

【Anser Ⅲ】如何確診是因為懸韌帶被切斷所導致的勃起不全，乃至於影響到勃起角度？

至於為什麼個案於其他診所接受陰莖靜脈截除後會導致深層懸韌帶被截斷，乃至於影響勃起角度，已詳細說明於「後天性勃起角度異常個案探討(上) ― 成因篇」及「後天性勃起角度異常個案探討(下) ― 矯正篇」中，此處不再贅述，連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95069440，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95070682。

如何確診？

其實從個案的整套手術史、術後狀態、實際觸診，再對照人體基本生理構造，即可知道問題出在哪裡，然而，受術者本身已承受多年手術失敗苦楚，會有許許多多疑慮，不敢輕易相信看似「憑空」的論斷，實則背後隱藏著完整堅強理論基礎與豐富臨床經驗累積的診斷，此時就須借重某些儀器檢驗及其他專業意見，藉由這許多過程來沉澱自己的思緒。

個案於其他診所接受靜脈截除術後，曾接受都卜勒檢查，確認動脈充血是正常的，所以勃起角度低垂與動脈打入陰莖的充水(血)量無關。

再從另一個面向觀之。

下圖左是本個案於其他診所接受靜脈截除術後所做的海綿體靜脈攝影，姿勢呈正面躺姿，此乃整個人工勃起過程中的最高勃起角度。下圖右則是其他個案、未做過靜脈截除術的海綿體靜脈攝影。比較2張圖像，可以發現本個案的勃起角度與腳幾乎平行，不像圖右，陰莖有較高的勃起角度，這也呼應了本個案接受都卜勒檢查時的自我描述：「之前在做這項檢查時我躺著是可以看到陰莖挺立的但這次做卻是垂墜的陰莖但硬度還是有的」。

意即，即使注射前列腺素E1，本個案的勃起角度雖然呈現低垂狀態，但陰莖是有硬度的，所以從身體打入陰莖動脈的充水(血)量是沒問題的，也就是勃起角度低垂與動脈充水(血)無關，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94925062。

再比較兩圖，本個案的陰莖周遭並不像右圖那樣，有許多像棉花糖「牽絲」的「線」，這是因為圖右個案並未做過靜脈截除術，那些「牽絲」的「線」就是靜脈的血流，至於靜脈血流是否等同於「靜脈漏」，有興趣的朋友可參酌「勃起不全(陽痿) — 靜脈截除術的作用始末暨個案探討」一文，裡面有詳細說明(連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94915249)，相較之下，本個案的影像圖就顯得「乾淨」，表示本個案所作的靜脈截除術有效，所以可排除勃起角度低垂與靜脈漏有關之疑慮。

附帶說明，各位可發現上兩圖顯影的黑白是互相顛倒，此因左圖為電子檔，即底片，而右圖是洗出來的「照片」，所以黑白顯影會剛好顛倒。

如果徹底瞭解陰莖生理結構者，此時絕對可以確認，問題就是出在 — 深層懸韌帶斷了。

【Anser Ⅳ】會不會開刀後發現深層懸韌帶沒有斷？

先從外在來觀察。

各位可比對下列實際顯影與示意圖組，本個案(左邊圖組)的內陰莖與恥丘聯合之間產生有斷層，僅剩陰莖腳與恥丘聯合有連結，反觀右邊圖組，則被堅強地固著在恥丘聯合上，所以兩者勃起角度差距甚大，別忘了，右圖個案的靜脈是有血液流出，而左圖的本個案並沒有，即使在這種「不對等的劣勢下」，右圖個案的勃起角度仍顯著優於本個案，此乃肇因於深層懸韌帶的截斷所致。

再從內部組織來看。

下列圖組，左圖僅放鬆淺層懸韌帶，仍保留深層懸韌帶，右圖即為本個案，相較兩圖，左圖的內陰莖仍與恥丘下組織相互連結，而本個案(右圖)則明顯有個斷層，這就是深層懸韌帶被截斷後，導致內陰莖與恥丘下組織產生斷層，失去連結，沒了「靠山」，致使勃起時，陰莖無法被「有力人士」往上舉起，故而呈現低垂的勃起角度。

【Anser Ⅴ】術後勃起時，無法完全充血，消褪的也快，都卜勒檢查動脈功能是正常的，為何勃起狀態就是不如術前？

這個段落會針對與勃起有關的血管系統問題，做深入探討，讓我們一起來逐步拆解這個生理現象。

臨床上碰到於其他診所陰莖靜脈結紮術後來求診的朋友們，有2大類，一類沒有勃起角度低垂問題，一類合併有勃起角度低垂問題，而他們的共同困擾都是：

1.    術後一段時間後，勃起狀態(硬度與持久時間)就比不上靜脈結紮的術前。
2.    都卜勒檢查後，陰莖動脈充水(血)沒問題。
3.    陰莖海綿體靜脈攝影後，陰莖靜脈漏水(血)也被相當程度以上的封閉了。

合併有勃起角度低垂者，或許還可自我歸咎於勃起角度有問題，但是，沒有勃起角度低垂者，實在就不知要從哪裡去如何自我「檢討」了。就組織結構與血管系統來看，「術後一段時間後，勃起狀態(硬度與持久時間)就比不上靜脈結紮的術前」這個困擾，應是導致勃起角度低垂以外的問題所引起的。

讓我們共同來探索與勃起有關的血管系統機制，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97368145。

陰莖勃起時，動脈須充水(血)、送入白膜的勃起組織(陰莖海綿體)，然後勃起組織(海綿體)就如同一堆海綿寶寶、開始吸水(血)，而使陰莖逐漸膨脹，直到整個勃起組織(海綿體or海綿寶寶)都充飽水(血)，陰莖才能達到硬挺狀態。因此，整個勃起過程中，若發生「無法完全充血，消褪的也快」的情況，則可能的影響因子有：

1.     動脈充水(血)不足。
2.     靜脈漏水(血)太快。
3.     部分海綿寶寶(勃起組織)吸水(血)能力失衡，無法發揮好的保(飽)水功能。

回觀本個案，都卜勒動脈檢查正常，海綿體靜脈攝影沒有漏水(血)，那麼就只有勃起組織發生問題了，How？Why？術前勃起是正常的ㄚ，術後一段時間(約一個月)角度雖不理想、但勃起也還可以ㄚ……

以筆者個人的臨床觀察及治療經驗認為，應是截除陰莖靜脈的工序出了問題。

白膜與陰莖海綿體(勃起組織)位處Buck’s肌膜之下，陰莖海綿體(勃起組織)是由一大群彼此手牽著手的海綿寶寶所組成，其中部分海綿寶寶與穿出靜脈相連，藉此排洩血液，使勃起的陰莖消退，而這些穿出靜脈就是手術所要截除(結紮)的對象，好讓喝飽水(血)的海綿寶寶無法馬上把血液排出「體(海綿體)」外，能讓血液獲得更多時間停留在白膜裡面，藉此延長陰莖的勃起時間與增強勃起硬度，這就是鍾氏陰莖靜脈截除術(Dr. Chung’s venous stripping surgery of penis)之精髓所在。

穿出靜脈並非無縫接軌地直接竄出白膜體壁，而是穿出靜脈與白膜體壁之間會保有「伸縮縫」，如此，當海綿寶寶充血、整個白膜逐漸脹大硬挺時，才不至於壓傷靜脈，如下示意圖。

講了這麼多，到底陰莖靜脈截除、海綿寶寶，和「無法完全充血，消褪的也快」有什麼關係呢？

本個案於其他診所接受陰莖靜脈截除術時，所採行的做法是利用尼龍線「綁住(結紮)」穿出靜脈，穿出靜脈其實很短小，雖然有些彈性，但若想要「綁住(結紮)」它時，須將穿出靜脈從海綿體往白膜體壁外拉出、至一段距離，才能有空間去做「綁線」這個動作。結紮後，尼龍線看似留在白膜體外，然而，經過勃起運動後，尼龍線會從「伸縮縫」逐漸沒入白膜體壁內，而被帶入勃起組織裡面。尼龍線是不會被吸收、排解的線材，「入侵」海綿體後，會形成異物反應，導致部分海綿寶寶纖維化。更多線材於陰莖手術的說明，請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95115886。

上圖是本個案再次重建矯正時，於白膜體壁外發現的尼龍線，總共只有2條，意即，當初於其他診所手術時許許多多結紮的尼龍線都不見了，尼龍線不會被吸收、排解，怎麼會像大衛魔術般地憑空消失呢？從個案術後海綿體靜脈攝影已沒有靜脈漏的現象可知，尼龍線依舊還在，以筆者個人臨床經驗之見解，其餘不見的尼龍線都已經跑進陰莖海綿體(勃起組織)裡面。

當異物(尼龍線大軍)入侵海綿體組織後，人體組織會想要把它們排解掉，但尼龍線是不可吸收線，無法排解或吸收，這時會就地逐個圈地將它們禁足(grounded)起來，也就是所謂的纖維化(部分海綿寶寶纖維化)，纖維化的組織彈性會變差，所以原本海綿寶寶吸水(血)與保(飽)水(血)的作用將因而發生失能，效用遞減，致陰莖呈現「無法完全充血，消褪的也快」之現象。

為什麼本個案於其他診所接受陰莖靜脈截除後，有一段時間似乎表現還可以？

那是因為纖維化非一蹴可幾，須要時間醞釀、而逐漸形成，在這一段術後蜜月期，靜脈結紮所得到的利益(阻止血液回流)，仍然大於受到干擾的海綿寶寶，可是一旦過了臨界點，一般常說的死亡交叉，此時靜脈結紮所帶來的利益就無法再能補償海綿寶寶所受到的損傷。

解決之道呢？

目前對於強化陰莖海綿體(勃起組織)，只有注射PRP與低能量震波等2種，兩者作用方式雖不相同，但目的都是促進血管新生及組織修復，藉以改善陰莖的充血功能及持久度。原本這2種處理方式主要是針對年長者退化的勃起組織，所發展出來的再生醫學，剛好可以將之使用於某些人為的海綿寶寶受損個案上。

 那麼，本個案的最終結局如何呢？經採取恥骨下腳陰莖幹復位術來重建深層懸韌帶後，即解決整個困擾，重振雄風，相關手術介紹請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95112355。

本個案令人遺憾的術後狀況是靜脈截除術的錯嗎？當然不是，因為雖然名稱同為靜脈截除，因為手術內涵不同，術後成效當然大相逕庭，千萬不要因噎廢食，而讓立意良善的靜脈截除術因不當的施作方式而受到不堪的無辜評斷。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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