鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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為了瞭解從恥丘皮瓣增長的手術誤區，我們須先來認識陰莖陰囊轉位。

有些人會認為，恥丘皮瓣與陰莖陰囊轉位，這兩者有什麼相關？有需要把範圍拉這麼廣嗎？確實有必要！因為，這乃是陰莖增長常見手術誤區所引發的起源所在。

基本上，先天性陰莖陰囊轉位是一種灰階架構的生理結構，通常比較嚴重的陰莖陰囊轉位常常伴隨著尿道下裂出現，針對這類患者，主要重點會放在處理尿道下裂，以確保在兒童時期就可以站立尿尿、青春期後的陰莖大小可以進行性行為、而且勃起時沒有彎曲，相較之下，先天性陰莖陰囊轉位反而不是一個重要課題。

在幼兒時期，重塑尿道，讓小孩子可以站立尿尿，相對而言比較容易，但，幼兒時期的人工勃起儘管是直的，也不能保證青春期後的成人勃起時陰莖還是直的(更多說明請參閱「人工勃起之於陰莖彎曲手術」，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97377568)，因此筆者常會收到的cases是幼兒時期已經開完尿道下裂，同時矯正過陰莖下彎，可是到了青春期後陰莖能正式勃起時，卻發現陰莖仍呈現彎曲，這也是筆者目前著力的方向，處理成人的尿道下裂(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97268296)，尤其是陰莖偏小(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97276024)及陰莖彎曲(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94336141)，這類手術就像是穿著衣服改衣服，相對複雜，矯正難度高。

從胚胎學角度來看，當陰蒂順利成長為正常陰莖，大陰唇就會相對下放而發育為正常陰囊。前面提過，陰莖陰囊轉位是一種灰階概念的生理結構，若未合併尿道下裂，也就是正常陰莖，則陰莖陰囊轉位的程度當然相對緩和許多。這就是組織結構的發育連動。

合併尿道下裂或其他陰莖畸形的陰莖陰囊轉位是另一個層級的問題，也是小兒泌尿外科的重要課題，本文不做介紹，這裡我們以男性重建外科的立場，來探索單純(未合併陰莖異常)的先天性陰莖陰囊轉位，此時的重點在於陰莖與陰囊的相對位置，讓我們用小孩子的狀況來介紹會比較清楚。

下面這3組個案的陰莖都是正常的，沒有合併尿道下裂或其他陰莖異常，我們從這3組照片來看陰莖與陰囊的相對應關係，左邊圖組是比較明顯的陰莖陰囊轉位(紫色箭頭)，越往右邊的個案就越趨向正常。這3個案例可以分別代表普遍正常陰莖的陰莖陰囊相對的樣態。

若不了解男女外生殖器演化，無論是這3種類型的哪一種，一般人從照片看，常會誤以為陰莖是從身體長出去的，也就是從恥丘往外延伸出去的，所以，才會誤以為只要能從「源頭」，也就是從恥丘，把陰莖往外頂，就可以達到增長陰莖的效果。

有了這個發想後，就會尋思要怎麼借力使力，才能讓恥丘去推動陰莖往外呢？也就是如何以手術技巧來達成這個發想呢？

從下列照片看，很直覺地，最直接的做法就是從恥丘做個皮瓣往下放，這樣就可以藉由身體(恥丘)的力量推動下放的皮瓣，然後很自然地去頂出陰莖，來幫助陰莖增長。這就是採取恥丘皮瓣移轉來做陰莖增長的發想概念。

在不了解男女外生殖器的對照(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2162011)與陰莖陰囊轉位徵狀之前，相信大多數的人對以上的想法與操作會覺得很理所當然，可是，當你瞭解胚胎學的演化後，將會認知到不是那麼一回事，直覺與事實並不一致，而對前述增長的手術概念抱持存疑。如果你是這個態度，恭喜你，對陰莖的認識已經往前精進數步了。

讓我們再從這3個案例的側面照片來看什麼才是事實。

其實恥丘看似跟陰莖相連結，其實從結構演化而言，它與陰囊才算是第一線相銜接，它們並非獨立的兩個區塊，所以，當你去下放恥丘皮瓣時，受到連動的不是只有陰莖皮層，還包括有陰囊的皮層。即使如個案C這類案例，幾乎不算是有陰莖陰囊轉位的狀況，恥丘與陰囊也還是呈現相鄰狀態，而不是毫不相干的兩個獨立區塊，也就是說，恥丘與陰囊是會互相波及、且具有連坐關係的兩個區塊。

我們進一步分析個案A。

從照片看就可以顛覆以往我們的錯誤直覺：陰莖是從身體(恥丘)長出來的。

亦即，個案A的恥丘下方是轉位的陰囊上緣，恥丘並未與陰莖直接銜接，在這種結構下，如果在恥丘上做個皮瓣下放，「受惠」的是陰囊，也就是說，此舉只是造成陰囊與陰莖的皮層做順位推移：陰囊因恥丘下放的皮瓣而發生位移，使得陰囊皮層被往前(下)推動，然後再順勢把陰莖包皮往龜頭方向推進。

所以，即使真的去把淺層懸韌帶放鬆、拉出內陰莖，但，經過皮瓣推移之後，由於陰莖與恥丘之間還是卡了個陰囊，因此，並無法如設想的那樣，把陰莖往外頂出而達到延長陰莖之目的，相反地，費力拉出的內陰莖將仍被挪動的皮層所「淹沒」。

換個角度來說，原本是想利用淺層懸韌帶放鬆，以讓內陰莖可以外顯出來，可是，由於陰囊皮層也同時被往前(下)推移，所以並無法改變內陰莖埋在體內的狀態。相反地，會更凸顯陰莖陰囊轉位的樣態。

照這麼說的話，個案C應該就沒這個困擾吧？

非也，非也~~

如果你是這麼想的話，建議你把前面文章重新閱讀一次，尤其是男女外生殖器對照的一系列文章(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2162011)，因為你被目視的假象給蒙蔽了，而忘了胚胎學的演進歷程。另外要切記，皮層的移位是具有連動性的。

原則上，恥丘皮瓣下放後，將加劇個案A陰莖陰囊轉位的程度，個案B可能演變成個案A的狀況，個案C則可能變成個案B的狀況。當然，實際情況還要看恥丘皮瓣的設計與下放的程度。

因此，在不了解生理演進與結構的情況下，而擘劃出從「源頭」增長陰莖，也就是從恥丘下放皮層，來把陰莖往外頂出來增長陰莖的這個設計理想，實務上將演變成：

1. 頂出的不是陰莖，而是陰莖的皮層。

2. 陰莖皮層一被頂出後，會造成包皮更長的表象。這也是為什麼臨床上採取恥丘皮瓣的陰莖增長手術者，常見同時割包皮的主要原因。

3. 陰莖將被推移的皮層埋沒，而使整體外型變得詭異。

更多內容留待於後續(………)繼續說明。

這就是為什麼許多人在做陰莖增長的同時，也必須同時割包皮的原因。

這裡要另外說明的是，如果你家寶貝的陰莖陰囊轉位是像個案A、B案例的狀況，是否有需要特別去處理呢？

答案是：不需要。

如同討論要不要幫小孩子割包皮一樣，這時候只要確認小孩的小便不會形成阻塞，包皮開口不會太小，在小便時不會讓小便形成氣球的腫脹，則，包皮就不用管它了，一切等青春期發育完全後再說，這也是筆者這10年多來所提倡小孩子不割包皮的原則，請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376503。

包皮筆者既然都這麼處理了，即使是附帶的陰莖陰囊轉位，也建議無須理會它，一切都等到等待青春期的雄性特徵發育完全，實際狀況確認後，再來討論是否有必要做進一步處理。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】