清除陰莖異物的基本原則(The general principle in treating penile foreign-bodies)－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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臨床上常見的清除陰莖異物有：

鋼珠、玻璃珠、奈米珠、塑膠粒、珍珠，或其他固態成形的置入物，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97274509。
注入石油固態提煉物，如石蠟(含凡士林)，導致石蠟在肌膜層形成大小不等的硬塊。
注入違反使用的液態矽膠或礦物油，形成液態矽膠、礦物油移位或纖維化的囊腫，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97270246。
大滴注入的脂肪顆粒，由於沒有受到血液供應而形成纖維腫塊或被纖維細胞包覆的脂肪滴，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94250155。
不當材質或不當部位置入人工皮、所導致的纖維化，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97269388。

不同材質的異物品項，置入陰莖後會蹦出不同的「火花」，而激起「火花」的因子包括三方面：材質本身的特質、陰莖生理結構、材質與生理結構相互激發的共伴反應。筆者屢屢強調，陰莖是人體非常特別的器官，它具備每天要強烈伸縮的特性，因此，要把任何東西置入或植入陰莖時，一定要意識到陰莖這項與生俱來的神聖天命，事後/術後，置入物/植入物必須要能與陰莖「互動」，即使做不到互動，但最起碼也要做到和平相處，不妨礙它活動，否則即使取自於自體組織也將形成阻礙，所以深入理解陰莖結構絕對有其必要，無論置入或取出，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97380652。

很多人以為所有的置入異物，清除方法都一樣，反正就是拿掉，不是的，瞭解這些「火花」只是清除陰莖異物的前置認知，方知其然，若不知其然，如何在異物移除後，替陰莖做回復規畫？因為，有些異物，只需單純移除，有些異物移除另需合併重建手術，涉及重建，就無法通案處理，只能掌握基本準則，case by case，去應付所有的萬變，這就是臨床實務經驗累積的寶貴。

解套，必先知其如何套，否則必糾結於圈套中，或者浪費許多時間、走很多冤枉路，方才得以走出圈套，卻仍留下一團亂套等待收拾善後，所以，解套，不能只著重在跳脫圈套，而在於接踵而來的善後處理，才能有happy ending，這部分留待後續說明。讓我們先來了解前揭置入物的特質與置入陰莖後的相對反應。

前揭第1項置入物(鋼珠、玻璃珠、奈米珠、塑膠粒，或其他固態成形的植入物)屬無機材質，除非消毒不完全而形成感染，否則在肌膜引起的異物反應或纖維化反應並不強烈，因此取出時相對容易，可參酌「入珠/活珠-死珠/取珠」一文，連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95123968。

活珠%26;死珠.jpg

前揭第2項置入物(石蠟、凡士林)在常溫下為固態，它的熔點約在47℃~64℃，依成分之不同而有熔點上的差異，通常要打入人體的石蠟會挑選熔點較低的，以避免溫度較高的石蠟打入人體後造成燙傷，形成蛋白質的變性。

石蠟與液態矽膠(第3項置入物)在注入時均為液態，不同的是液態矽膠於注入後仍維持液體型態，剛開始會被侷限在注射區域，之後會在解剖平面或層面四處亂竄，人體的巨噬細胞或纖維母細胞就會去包覆它，越包越緊，最後外觀呈現的就是硬梆梆的固體型態，此已於「注射異物能矯正陰莖彎曲？」中介紹過，連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97270246。

何謂「在解剖平面或層面四處亂竄？」，我們看到該個案硬梆梆的狀態是在陰莖後段處，然，當初的注射位置卻是在前半段，且注射量並不多，可日積月累的勃起壓力、液態矽膠的流動性與勃起壓力相互刺激更加劇纖維化反應，最後就在後段形成這麼大坨的纖維硬塊。要強調的是，液態矽膠並非只落腳在陰莖後段，當初注射的前段也有，但最終的劇烈纖維反應卻發生在陰莖後段，如下圖示。

液態矽膠.jpg

而石蠟(凡士林)因熔點較低，打入人體、熱量被吸收後，很快就會固體化，所以它沒有液態矽膠的migration困擾，只是在注射時若無法掌握注射深度或注射量，形成的石蠟硬塊會高低大小不一，而導致陰莖外觀的恐怖變形，若注射的量太多，勃起時也會限制包皮與肌膜的膨脹度，同時也會限制白膜的膨脹係數。由於石蠟的特性，巨噬細胞或纖維母細胞只會在固態化的石蠟外圍聚集、包覆，這也是打石蠟的人，在取出石蠟後，仍可維持原來石蠟外觀的原因。

第4項脂肪顆粒為自體材質，屬自體移植概念之一，當注入的脂肪滴粒夠小、微血管能長入、脂肪滴粒有存活，則這項自體材質就可成為身體的一部分，但若注入不當，則自體脂肪纖維化後反會變成異物，導致形成硬塊或陰莖變形，甚至會引起勃起疼痛，結果，以為「自產」最無害，卻淪為「自傷」的禍源，有關這些部分筆者曾多論述，此不再贅述，連結網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2138677。

脂肪.jpg

第5項(人工皮)雖然是異體材質，然而它是不會引起排斥反應的異體，只是當選擇的材質使用不恰當或置入的解剖層面不正確，也會導致纖維化，同樣會造成勃起疼痛或影響勃起或造成外觀變形，欲進一步了解的朋友請自行參酌https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97374943。

人工皮.jpg

對置入物有這些基本了解後，就可知道最簡單的異物取出為第一項置入物，當然，是指在沒有感染發炎的前提下，尤其是活珠，亦即沒有與內部組織沾黏的入珠，至於死珠，雖與周邊組織沾黏，但清除單純，若想外觀好看，可從包皮環切處或陰莖腹側中線進入去將之取出，也有人死珠位置在哪裡就直接在它上面的包皮切開進入，將死珠取出，但取出後須逐層縫合組織，以避免取出處疤痕增生，而變成另一種疤痕死珠。

再來是石蠟，因為它沒有液態矽膠四處流竄的migration現象。液態矽膠、脂肪、人工皮都很麻煩，植入物會與內部組織纏綿悱惻、勾勾纏，徒增剝離清創的困難度，其中最困難的是液態矽膠，緣於migration會促使它在陰莖內漫遊，凡走過必聯手巨噬細胞與纖維母細胞，通過勃起運動的激盪，如天雷勾動地火，留下劇烈的激盪痕跡。若對陰莖生理結構無法確實掌握，很容易顧此失彼，只顧得了清除，卻顧不了重建回復，會讓後續重建變成漫漫長路，也就是筆者前面提到的「走很多冤枉路方才得以走出圈套，卻留下一團亂套等待收拾善後」，Why？

從陰莖裡面拿取異物時，務須遵循最基本的外科原則，要在血液循環最不受影響的地方下刀，同時盡量在不會干擾血液循環的解剖平面或解剖層面施作剝離程序，絕不要直白地看到或摸到一個硬塊在那邊，就直接在其上方的包皮表面切開，否則，往往會造成對包皮與肌膜血液循環的干擾，致使後續的肌膜纖維化或包皮壞死，因此拿掉陰莖包皮異物有時候不能直接「登門拜訪」，而須拐彎抹角、繞路走，才不會影響到後續的血液循環或造成纖維化。

淺顯地說，手術時的下刀、剝離工序就如同削鉛筆，削切有層次、秩序，力道不慍不火，則削出來的鉛筆幹與鉛筆芯適當恰中，好握好寫，但若蠻切橫幹、刨削不當，則常削出過長鉛筆芯，且握把處坑坑疤疤，不僅不好握寫，筆芯也極易斷折。

鉛筆.jpg

重建手術最難之處在於把已被破壞的陰莖結構通過外科手段，控制在一個限度內，盡最大可能地限縮額外破壞範圍，尤其慎須盡量保留自體的組織、皮層的完整與血循的連續，否則會讓重建路迢遙，徒添風險(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465492)。舉石蠟與液態矽膠來說，當您了解它的特性後，移除時就有不同層次的考量。

液態矽膠因具流動性，故對組織具強度侵略性，雖量少，但所引起的纖維化反應強烈，而在外圍形成厚實纖維腫塊，但在腫塊內仍保留它的液體型態，所以液態矽膠乃屬皮厚餡薄的纖維化型態。而石蠟則屬皮薄餡厚的纖維化型態，石蠟注入陰莖後呈固態化，它的所謂固態化並非指完全硬化，而是會定點成形，硬度類似蠟燭，所造成的纖維化像個囊袋包裹著成形的石蠟，由於囊袋已成為組織的一部份，故，一般清除石蠟時，只須小心剝離組織，進去後找到包裹石蠟的囊袋，將之適當切開，把石蠟擠出、清除乾淨，無須連囊袋都切除，反而要盡量保留囊袋的完整，以縮小手術的打擊面，然後把囊袋與周邊肌膜一併重建即可。

纖維化比較.jpg

倘若注射的石蠟實在太多，已與陰莖肌膜完全沾黏、無法剝離，則清除時也必需盡可能保留陰莖皮層的完整，切莫求快，一股腦地就把石蠟、肌膜、陰莖皮層統包拿掉，導致須給扒了皮的陰莖找皮，而讓重建的路加長。即使像液態矽膠侵略性這麼強的異物入侵，也一樣，液態矽膠不可能完全清除乾淨，故清理的同時，務必盡量保留陰莖肌膜與皮層，視實際狀況適可而止，才能兼顧陰莖外型與重建效益。

因此，拿掉陰莖異物務必要遵循以下的基本原則：

盡量保留陰莖皮層與肌膜，只能拿掉所不要的異物。
不可使用單極電燒，能看到的血管要盡可能避開它，保護它，以維持術後順暢的血液循環。
只要能維持肌膜、包皮的血液循環，那麼取出異物就只是一個單純的傷口，照一般傷口準則重建、縫合，就可收拾妥善了。
如果異物到處亂竄，無法保留肌膜，而使肌膜或供應肌膜的血管必須一併清除，此時也必須保留珍貴的陰莖包皮，再原位重新植入。
最糟糕的是連包皮都無法保留，把它當作廢物一樣的清除，把陰莖幹清理的像夜市在賣的雞脖子一樣，然後再拿其他地方的皮層植皮或做陰囊隧道來補上去，反而造成更大傷害與不必要的手術程序。

移除異物原則.jpg

總而言之，處理包皮異物最高的準則就是維持肌膜、血管跟皮層的完整，拿掉異物後，能以一般傷口來處理清創後的局面乃上上之策，為什麼不能率性地處理包皮的異物？要這麼擔心動輒得咎、「不乾脆」呢？

因為保留住陰莖的肌膜，方能讓陰莖勃起有滑動空間，這在入珠、纖維化脂肪腫塊或纖維化人工皮等，原則上都做得到，比較麻煩的是液態矽膠與石蠟(包括凡士林)，因為液態矽膠會移動，所以不可能將其完全清除乾淨，而需縝密計畫清除範圍，精準地照表操作，即使殘留一些矽膠在裡面也在所不惜，以盡量維持整個陰莖的肌膜與外觀之完整，否則賣力地冀求清除乾淨，卻留下一支殘破的陰莖，該如何善後？經過漫漫重建後，卻得到奇怪的陰莖外型，意義何在？

至於石蠟，它會讓外觀看起來很可怕，整支陰莖高低起伏不定，彷如怪物，讓你以為除了白膜能保留之外，所有白膜外圍的組織都必須拿掉，再從其他地方找皮或做陰囊隧道來包裹光溜溜的陰莖，這種過度的清除方式是筆者最反對的，因為石蠟主要是外表長得兇險，但內部的混雜程度卻不及液態矽膠，即使再不濟，無法保全肌膜，也不要連皮一起扒掉，倘若技巧真的做不到，只能連皮扒掉，也可試著在拿下來、要丟棄的異物與組織中，小心地把陰莖皮層剝離出來，然後再將皮層原位重新移植回到陰莖身上。

就筆者的重建經驗，複雜程度的陰莖異物清除，可透過特定手術傷口與剝離技巧，盡量保存肌膜，即使無法保存，也須將肌膜連同異物一併拿掉後，把能留在原位的皮層直接做全層皮移植，以減少傷口的範圍與手術時間，這就是「Orthotopic skin harvest」的手術概念與重建技巧，因為皮層雖是身體最大的器官，但也不是源源不絕，能不破壞就不破壞，盡量挽留，尤其是珍貴的包皮皮層。再者，血液循環也是手術時的一項重要考量因子，不是想做什麼就放手做，相關說明詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97378270。

清除陰莖異物的基本原則(The general princi

關於陰莖的皮層移植有幾個需要關注的重點：

一定要使用全層皮移植，就是所謂的FTSG，不可以用分層皮移植，STSG，分層皮會產生大量疤痕反應，造成陰莖勃起抑制，這可從燙傷病人接受分層皮移植後，仍須穿著高壓衣來壓制疤痕生成而得到印證。
陰莖皮層的移植一定就是所謂的正位移植(Orthotopic graft)，也就是身體哪裡皮層缺損，就去找皮來移植至該部位，以覆蓋身體，不會有其他器官移植的異位移植(heterotopic graft)，如腎臟移植，有些人輸尿管長了腫塊，只需切除部分輸尿管或腎盂，可是因為整個腎臟本體仍可使用，所以從後腹腔取出腎臟，將切除部分輸尿管與腎盂後的腎臟再移植到腹股溝，原來器官所在位置跟後來器官所移植的位置不一致，即為異位移植(heterotopic graft)，屬自體異位移植腎臟。
想辦法保留包皮皮層，再原地移植回去，這就是筆者所定義的「Orthotopic harvest」，請注意，harvest與graft所代表的意義是不一樣的，harvest代表收取，graft代表移植，所謂的「正位」就是原來位置的意思。

當我們在處理陰莖的大量石蠟異物，在無法保全肌膜的情況下，也要奮力保留陰莖真皮及表皮層，此乃陰莖的正位取皮(留下原本屬於陰莖的皮層，harvest)技巧，清除處理完畢後，再將原本從陰莖取出(保留)的皮層，原位貼回陰莖白膜，此即為正位移植(graft)，雖然術後由於缺乏了肌膜的潤衝，陰莖勃起的滑動度相對較差，但這是利弊權衡之策，早知如此，就不該將石蠟注入陰莖，因為陰莖肌膜被破壞，可以重建，但陰莖肌膜一經去除，即使神之手也無法回復。

這也是何以施作陰莖手術時，絕不能求快求便，說切就切、說拿掉就拿掉的原因，外科追求的「快、狠、準」不是拿來這般使用的，反而此時務必小心謹慎、委曲求(保)全，切記：陰莖這位小兄弟很好動，而且要能滑動，因為他要的伸展不是跳動，而是滑動~~