鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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筆者於「『陰囊整形https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94365925』怎麼會跟『精索靜脈曲張https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93713653』扯上邊？」(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94776175)中提到，有些朋友已排除或僅極輕微的精索靜脈曲張，做了許多相關病理檢查，都正常，可是卻能清楚感受到精索抽痛或拉扯痛、睪丸有沉重感或悶痛感，有些人抽痛頻率已嚴重到坐立難安，深切影響日常生活作息與工作；有些人因晃動拉扯的疼痛，甚至影響到走動，老是忍不住於行進間夾腿或用手去hold住陰囊部位；有些人因為睪丸的晃動拉扯，不僅精索疼痛，甚至連下腹部也隱隱作痛。這類「無病呻吟」經常獲得的最後診斷是壓力太大，建議看精神科改善，搞到精疲力盡，不僅備受質疑眼光，連自己都懷疑自己，真有病嗎？？但，卻又真的能確切感受到疼痛的不適，到底是病？不是病？什麼病？為什麼真實感受與檢查結果會如此大相逕庭？本文將從生理構造來對這些現象做進一步評析。

臨床上最常聽到有此類困擾的朋友們娓娓說著，之前就診時醫師的回答，筆者將之綜合整理如下：

1. 睪丸晃動拉扯精索，如同一般肌肉受到的正常拉扯是一樣的。
2. 睪丸是由精索來支撐，與陰囊的高低無關。
3. 精索是有彈性的，當睪丸下垂到一定程度時，會刺激提睪肌使睪丸上升，不會因為運動或者是行動而拉扯精索，造成這種程度的疼痛。
4. 外在的熱漲冷縮，提睪肌會去做相應的調節，與陰囊無關。
5. 進行陰囊拉皮整形無法紓解精索抽痛/拉扯痛、或睪丸沉重感/悶痛感等問題。
6. 檢查無任何異狀，判定屬於精神上壓力大或者心理因素造成的疼痛，無須治療，或者改看精神科尋求改善。

其實從局部病理來看，這些答覆是符合一般醫療常規的，可是，從就診者確切痛感的陳述，也無法讓人忽略其痛感與困擾的存在，既然如此，就從源頭重新思索、檢視，是否有任何造成痛感與困擾的可能性存在。讓我們先來了解精索、提睪肌、睪丸、陰囊間之結構關係，把局部器官提升到生理結構的生成及整體層面，再整合前揭的綜合整理，來探究一番。

睪丸於母體時期的發育過程，原本在腹腔內，然後腹腔的部分腹壁及腹膜會隨著睪丸一起下降至陰囊，成為陰囊的一分子，其中，腹膜成為最貼近睪丸的睪丸固有鞘膜(Tunica vaginalis propria testis)，腹壁的腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌則分別轉換成適合陰囊環境的外精索肌膜、提睪肌、內精索肌膜，另者，在睪丸下降過程中，睪丸引帶(gubernaculum testis)會逐漸收縮，把睪丸拉往陰囊底部，如下示意圖。

所有組織都有彈性，只是彈性係數會因不同的組織特性、不同的個人體質而有所差異。對睪丸而言，精索與提睪肌是跟著睪丸「嫁到」陰囊的「貼身嬛」，猶如從娘家帶來的支撐，當受到刺激，無論是溫度或提睪反射，精索與提睪肌都會隨著睪丸的反應而最快調節。但是，睪丸「嫁」進陰囊，難道陰囊這個環境是鬆垮或是紮實，對睪丸會沒有任何影響嗎？沒有夫家(陰囊)堅實臂膀的呵護，睪丸能過得好嗎？而且，別忘了，睪丸乃經由睪丸引帶引領而「落戶」到陰囊，這道連結是一直存在的，所以睪丸跟陰囊的高低會完全無關嗎？

排除陰莖的勃起，在人體組織中，以肌肉的彈性係數最佳，肌肉可收可放，人沒有肌肉就無法行(活)動。

讓我們從另一個圖向來看睪丸與陰囊。

逐一審視包覆睪丸的各層組織，就可知道提睪肌對睪丸升降之重要性，這也是為什麼前述綜合整理中，就診醫師會說：「睪丸是由精索來支撐」、「當睪丸下垂到一定程度時，會刺激提睪肌使睪丸上升」、「外在的熱漲冷縮，提睪肌會去做相應的調節」，因而判定與陰囊無關，因為最靠近睪丸的提睪肌有較多肌纖維，可以縮放去因應睪丸的高低調節，而陰囊皮層雖然有Dartos肌肉，可是它主要作用在於調節陰囊皮膚的收縮，屬於弱化型肌肉，不像提睪肌，人如其名，大鳴大放，提著睪丸的muscle，非常powerful的名字。

但，提睪「muscle」真的如此堅不可摧嗎？再怎麼堅強，也有乏了、倦了、病了的時候。

既然如此，我們就來聊聊muscle的常識。平常，肌肉是放鬆的，當受到刺激，肌肉就會收縮施力，倘若肌肉長期處在收縮狀態下，將形成乳酸堆積，造成肌肉疲勞，導致不適，這是肌肉的特性。用提水桶理論來做進一步闡述肌肉的運作，再將之衍伸至睪丸、提睪肌、陰囊的相互關係。

當我們站立時雙手各提一桶水，倘若時間很短暫，雙手肌肉只須略微施力，提水桶的整體姿態很是英姿颯颯 (如下圖B)。隨著時間的經過，雙手就得逐漸增加使力才能提得穩水桶，此時肌肉也將越益緊繃，方能提撐起這兩桶水。等時間再更久，肌肉過了一個緊繃的臨界點後，所面臨的問題將從能不能提得穩而跳脫到能不能提得住的層級，此時雙手會不自覺地顫抖，雙肩開始拱起、兩手的施力也會開始無法均衡，雙腿須要憋屈著、背必須彎著去分攤失衡的手部肌肉力量，導致人無法直立，然後頭昏眼花，兩個提桶不停地晃蕩，不僅水外溢了出來，所產生的額外甩力，又反過來增加手與肌肉的負擔。結果，所有症狀都來了，手扭到、肌肉拉傷、肩膀僵硬、腰酸背痛、雙腿無力，慘狀橫生。

奇了去！？一開始不就只是提桶水罷了，怎麼搞到最後，卻亂了套，不光是手不舒服，這也疼、那也痛的，全身無一倖免，只剩一張嘴最具「活力」，唉呦、Whoops的不斷低鳴，淪落到「連桶水也提不好」的糗態，將這個落難過程稱之為提水桶的蝴蝶效應，亦不為過。

不過，這跟睪丸、提睪肌、精索有什麼關係呢？

雙手就是精索，雙手的肌肉就是提睪肌，而這兩桶水就是睪丸。

當提睪肌的過度敏感運作，或者相對於睪丸的負荷力較為弱化，超過提睪肌所能承受的臨界點時，將可能導致前述提水桶理論的發生。

再看圖A，在水桶的底部各放置一張博愛座，去分擔掉水桶的重量後，雙手與肌肉彷如卸下重擔，只會偶爾動一下，活動個筋骨而已，不像圖C，一切只能靠自己，這也是有此類困擾的朋友，只有在躺著的時候才能獲得舒緩的原因，因為無重力，血循也無牽絆，當然整個都放鬆了。當提睪肌、精索受到拉扯、發生不舒服狀況，遞張博愛座的小凳子不失為一種人道表現。

提睪肌、精索的不適感還算理所應該，為什麼有些人連下腹部也會產生不適感？會不會真是神經質來的呢？

在睪丸下降過程，腹腔的部分腹壁及腹膜會隨著睪丸一起下降至陰囊，成為陰囊的一分子，也就是說，雖然嫁人了，但組織跟「娘家」之間仍是血脈相連，這也是為什麼提水桶理論的最終狀況，會連手部以外的其他身體部位都受到牽連而產生不舒服的狀況。

有了這些認識後，讓我們來重新回顧前列之綜合整理。

1. 睪丸晃動拉扯精索，如同一般肌肉受到的正常拉扯是一樣的。

說明：因此，當發生不正常拉扯時，精索、提睪肌也將如同一般肌肉一樣，產生疲勞、引起不適。

2. 睪丸是由精索來支撐，與陰囊的高低無關。

說明：別忘了，組織是彼此相依偎的，對睪丸的支撐捧托，非憑精索的一「己」之力，只是出力的多寡罷了。

3. 精索是有彈性的，當睪丸下垂到一定程度時，會刺激提睪肌使睪丸上升，不會因為運動或者是行動而拉扯精索，造成這種程度的疼痛。

說明：整個陰囊是外掛在軀幹上，陰囊睪丸的晃動，將牽動精索，造成何種程度的疼痛，端視晃動的幅度、時間，及晃動所帶給組織的影響程度。

4. 外在的熱漲冷縮，提睪肌會去做相應的調節，與陰囊無關。

說明：想想提水桶理論中的椅子。

5. 進行陰囊拉皮整形無法紓解精索抽痛/拉扯痛、或睪丸沉重感/悶痛感等問題。

說明：想想提水桶的博愛座理論，倘若椅子太矮，對水桶將無濟於事，因為水桶又坐不到，博愛座形同虛設，此時，須把椅子加高些，方能適時地伸出援手，讓博愛座發揮實至名歸之效益。

6. 檢查無任何異狀，判定屬於精神上壓力大或者心理因素造成的疼痛，無須治療，或者改看精神科尋求改善。

說明：您說呢~~

下圖為陰囊縮小整形的前後照片，從術前照片明顯可見陰囊低垂、皮層被拉扯的表象，不難想像裡面提睪肌、精索的艱辛處境，總不至於認為這個表象純粹是陰囊的個人造化，與內部組織無關吧？！再看術後照片，當陰囊縮小後，難道睪丸、提睪肌、精索還能留在原地不動嗎？還會認同陰囊無關論嗎？

要提醒各位，陰囊縮小並非萬靈丹，它只是手段之一，因為這裡面還牽涉到提睪肌本身的收縮強度，必要時須考慮提睪肌增生程度，在手術時考慮是否將其弱化，來避免術後因震動而產生的肌肉僵直。再者，尚須檢視是否為睪丸附件/精索附件/副睪附件等的扭轉所導致，而須於手術時一併排除之。還有，手術時千萬不要把睪丸引帶當作無用之物，而把它切除。當然，陰囊手術時是否合併做以上所例示的手術，須在術前做完整評估，尤其是受術者的主訴，將是一項很重要的參考因子。

文末，提出一個極另類的陰囊整形案例，個案一直以來多次都被其他院所診斷單側睪丸萎縮，結果卻在20多年後實施其他手術時被筆者找到了，高位性隱睪，https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97284595，將之拉下固定後，讓雙側陰囊得以平衡。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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