台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
學經歷請連結：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/category/2162914
**若您有任何相關困擾，請洽 yy179@yahoo.com.tw，或電(06)2150237**
Dr.鍾侑谷@YouTube網址：https://www.youtube.com/@Dr.ChungYu-Ku
【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。
【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。
【建議】請將閱讀介面由手機版轉為電腦版，即可取得關於男性重建外科的完整分類與內容，有助於您的資訊搜尋。
本個案出生後歷經三家醫療機構，均被診斷為左側睪丸萎縮，只剩右側睪丸，左側萎縮睪丸亦做過睪丸固定，20多年來個案一直以為自己僅有右側睪丸，就診時的主訴也如此陳述，結果在做陰囊重建時卻發現許久未見的熟悉異狀—包覆睪丸的腹膜，專有名詞為「鞘狀突（processus vaginalis）」，這是處置幼童隱睪症時經常見到的景象，卻在已做過睪丸固定、被再三確認左側睪丸已萎縮的個案身上重見，當下讓筆者很納悶，由於手術全程採取局部麻醉，經與個案溝通同意後，筆者進行疑慮探索，最終，已被宣告萎縮了20多年的左側睪丸竟現身江湖，如下圖，隱居的這些年來，成長得還真不小。
為什麼當初的手術都沒有找到過左側睪丸？
包覆左側睪丸的腹膜(鞘狀突)還完整存在，那麼當時被找到的是什麼？被固定的又是什麼？
倘若左側睪丸已經萎縮，為何還要做睪丸固定？
怎麼會接連三家醫療機構都診斷左側睪丸已經萎縮了？
……… 一連串的疑問，因年代久遠，已不可考 …………
一般而言，當睪丸不在陰囊底部就泛稱為隱睪症(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93702550)，依此說法，隱睪是一種現象。嚴格說來，隱睪症是一種上位概念，可將之分為：無睪症、睪丸未降、異位睪丸、上升性睪丸及伸縮性睪丸，其中，無睪症乃屬隱睪的極端，它可能是：
- 在胎兒時期，即媽媽肚子裏面，睪丸就沒有發育，或者有先發育、後來萎縮，這種情況下，在陰囊裡面會找不到任何睪丸的遺跡，當然，在腹腔鏡內也看不到睪丸或其遺跡。
- 另一種是在懷孕晚期，睪丸已經掉到陰囊裡面時，血管發生某些因素，形成扭轉，也會造成睪丸的萎縮消失，可是仍可在陰囊中找到輸精管或副睪的遺跡。
- 還有一種是出生時睪丸仍在，但在出生後的某些時期，因為睪丸扭轉因素而形成睪丸萎縮壞死，可是此類狀況，之前會有睪丸腫脹、疼痛的現象，之後才會慢慢萎縮壞死，但是，此種狀況會將之視為睪丸扭轉的後遺症，而非屬隱睪症類。
一般對隱睪症最重要的檢查是觸診，去確認是否能在陰囊中高位或外環處摸到蛋蛋，或者能把蛋蛋從內外環之間擠出來，倘若摸得到或擠得出來，就可直接手術，將睪丸抓回陰囊底部固定之。若摸不到或擠不出來，就可考慮做超音波，超音波具有補漏的作用，雖然對一個有經驗的高手，觸診往往與超音波會呈現等號，可是，為避免遺漏，也會安排超音波，看是否能找到觸診所尋不著的睪丸。
若超音波能找到睪丸，通常也代表可一次手術將睪丸固定至陰囊底部，至於觸診與超音波所看不到的睪丸，則可考慮採取腹腔電腦斷層或腹腔內視鏡來探查，筆者個人傾向於選擇內視鏡，不認為需要為了一顆睪丸而讓寶貝吃上電腦斷層的放射線劑量。
在內視鏡底下，無論探查結果如何，會拍張照片，留存病歷，同時將結果告知父母親，倘若有幸探查到睪丸，取得父母同意後，就可同時手術將睪丸拉下，此時會有一次與分階段的手術方式。
由於腹腔內睪丸的位置太高，睪丸動靜脈的伸縮度不佳或長度太短，下拉有一定難度，往往不易一次到位、將睪丸拉至陰囊底部，所以有可能會採取分階段的睪丸固定，方式有二，一種是截斷動靜脈，留下睪丸，讓睪丸靠著輸精管動靜脈供給營養，等3~6個月後形成側支循環，再拉下睪丸固定；另一種是暫不截斷睪丸動靜脈，先將睪丸固定在陰囊高位，等一段時間後，第二次手術時視睪丸動靜脈的彈性或長度，再決定是否須截斷動靜脈，以能把睪丸往下拉至陰囊底部固定。
由以上的敘述，各位應可了解腹腔內睪丸的陰囊底部固定有種種不同的方法，至於使用何種方法將隨著醫師的喜好、經驗及父母的接受度而定。
睪丸下降須透過睪丸引帶(gubernaculum testis)的導引與收縮，方能由後腹腔、即睪丸誕生之處，逐漸往下移動至陰囊底部，通常：
在胎兒發育的３個月前後，睪丸會先在後腹腔內產生，之後隨著睪丸引帶，逐漸下降到腹股溝的內環。
在胎兒發育的7個月前後，睪丸透過引帶由內環穿過腹股溝，或仍在腹股溝中。
在胎兒發育的8個月前後，睪丸會穿出腹股溝，進入外環或陰囊中高位。
在胎兒發育的9個月前後，睪丸才會下降進入陰囊底部，睪丸下降以後，精索上的腹膜自然閉鎖消失，留下睪丸包覆於腹膜內，此時這個腹膜就不再叫做「鞘狀突(processus vaginalis)」，而是稱為「鞘膜(tunica vaginalis)」。有一些嬰兒即使在出生時，睪丸尚未降至陰囊底部，可是在未來的一段時間都有可能自己繼續往下掉，這種狀況特別常見於早產嬰兒，因此，有些人就會根據睪丸往下掉的時間來決定手術時機。
有些人認為6個月至1歲睪丸仍未自動下降者，應考慮睪丸固定手術，這主要是考慮到睪丸在比較高的位置，所受的溫度會比較高，恐影響造精功能，故會希望早點將睪丸移至正常位置以降低溫害。有些人會認為在一歲、甚至在二歲之前，睪丸都有可能會自己往下降，只要還有往下降的機會就可以先觀察，因此會將手術時機拉到一歲，甚至二歲，在現在這個時候比較沒有人鼓吹2歲之後才做睪丸固定。
總言之，若先天性睪丸未降，倘位置偏高(如外環或陰囊高位)，而小孩又無特殊遺傳性疾病、身體狀況亦允許做全身麻醉，這時要期待睪丸自行掉至陰囊底部並不實際，即可考慮在1歲之前進行手術；如果睪丸位置偏低(如陰囊中低位)，或小孩有特殊疾病、身體狀況不允許做全身麻醉，就只好將手術時間拉到1歲之後，當然，若隱睪合併疝氣，則不受前揭手術時機的限制，何時出現疝氣症狀，就做疝氣袋高位結紮，同時合併施做睪丸固定術。要是屬於上升性睪丸，則表示它曾掉到陰囊底部，後來因某些因素又往上跑，其手術時間則依發生往上拉的時間而定。
在睪丸產生或下降的過程中，若出現差錯，包含睪丸應降未降、胎兒內睪丸扭轉等，便會形成一系列的無睪或隱睪症。
當睪丸下降至陰囊底部後，鞘狀突(processus vaginalis)便會於內環處自行封閉，倘若鞘狀突未於內環處自行封閉，不排除將來有發生疝氣之虞。
讓我們來做個整理：
- 在睪丸下降過程中，睪丸引帶(gubernaculum testis)會隨著任務(引領睪丸下降)進度而逐漸收縮，將睪丸拉往陰囊底部，如上圖示。
- 在睪丸逐漸下降過程中，腹膜(鞘狀突，processus vaginalis)會併同下降，而成為陰囊結構之一，稱為「鞘膜( tunica vaginalis )」。
- 隱睪症者因鞘狀突沒有於內環處自行封閉，緣於這種結構現象，將成為疝氣的候選人，如本個案，不僅長期曝睪丸於高溫之下，且承擔了20多年的疝氣風險。
- 處置隱睪症時，要把睪丸抓下來，需先去除包裹精索的鞘狀突，如此，精索才會解除制約，而具有伸縮性，然後才能將睪丸固定在陰囊底部。
- 由於睪丸下降未完全的生理結構型態，隱睪症除了固定睪丸之外，尚須於內環處封閉鞘狀突，以避免日後有形成疝氣之虞。
至此，相信各位對於隱睪、隱睪與疝氣之間的關聯，已有清楚的認識，也應可了解，原本個案接受的是與隱睪無關的陰囊重建，卻於手術過程發現左側鞘狀突時，當下筆者為何會有這樣的直覺反應與疑慮產生：難道個案主訴已萎縮20多年的左側睪丸還在？？
因為，如前述第4項說明，鞘狀突猶如睪丸之家，尋睪記的第一件事就是登門拜訪，需先找到睪丸的居所(包裹睪丸的鞘膜)，方能破門而入(打開鞘膜)，然後才能去確認睪丸狀況，無論睪丸是否萎縮，都是如此。若睪丸還在，就將它抓下來固定在陰囊底部，若已萎縮，則會將睪丸遺跡拿掉、做病理檢驗，一則做確認，二則排除病變。
下圖即為手術過程中發現的不速之客—非常完整的鞘膜，在這種情況下意味著有極高機率，當年的3次睪丸手術、認為睪丸萎縮，其實都從未找到過睪丸，因為如果有，鞘膜就不會如此完好如初，往裡一碰，隱約可摸到類似球狀物體，位置在外環處。
一切開鞘膜，就看到如下圖左的白色物體，Bingo！！是它，被再三確認已萎縮的左側睪丸，壓抑著喜悅的情緒，逐漸將鞘膜打開，接著看到副睪，整個剝離後，左側睪丸破門(膜)而出、首見天日，睪丸表面有一層白色膜體，即為睪丸的白膜。
前述已說明，隱睪症矯正除了分離精索的鞘狀突，把睪丸拉下來、固定在陰囊底部之外，另一項重點在於需封閉俗稱的疝氣囊(未退化的鞘狀突)，避免將來有形成疝氣之虞，同時將切除的疝氣囊做病理確認。
睪丸的一側為精索，裡面有輸精管、睪丸動靜脈，另一側則為睪丸引帶，循著睪丸引帶的軌跡一路來到陰囊底部，發現有左側睪丸引帶被固定在陰囊底部，且已形成纖維化組織，推測當初應是把睪丸引帶當作萎縮的睪丸，所以做了「睪丸引帶」固定，為什麼歷經3家醫療機構確認，卻會如此，實在年代久遠，其中糾葛已錯綜複雜、不可考，重要的是現在，為謹慎起見，將纖維化組織切除送病理，檢驗後雖有炎症反應，但無病變。
最後，將左側睪丸固定於陰囊底部，需加強固定，避免將來睪丸扭轉而壞死，另者，還須將睪丸附件（Appendix testis）拿掉，因為它有時會扭轉，造成單側睾丸疼痛，症狀的表現為陰囊突發性疼痛，由於睪丸附件不具生理功能，所以為免將來帶來的或有病灶，會於睪丸固定的同時，將它去除。
固定睪丸前，由於本個案的睪丸20多年來一直以為已經萎縮，導致長期處在高溫狀況下，為求心安，須做左側睪丸的活體切片送檢驗，以排除病變，經檢驗後，失而復得的左側睪丸有嚴重的造精功能低下，所幸並無造成病變。
有關隱睪症手術的介紹請另行參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/93704245。
從術後的超音波攝影，失而復得的左側睪丸比原本就在陰囊的右側睪丸小，就如同左側睪丸的嚴重造精功能低下一樣，乃肇因於先天缺陷及長期處於高位導致睪丸溫度偏高所致，至於兩項因素的比重多寡，不得而知。另者，睪丸所在位置的不同也會讓陰囊外形發生變化，相關內容請連結 https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94568572。
「一笑重逢二十年，自憐鏡影已華顛」，一個高位睪丸本來就須盡早手術處置，否則年華(造精功能)已逝，當然，有些人早一點，有些人晚一點，每個都有其論述的依據，不過盡早將睪丸固定下來，減少後天高溫傷害是隱睪症處理的基本原則。以台灣現今處理隱睪手術技巧與手術時機，大概不太可能有機會看到成人的高位性睪丸，即使是本個案之前曾經再三被嘗試處理過，可是均未找到睪丸本體，反而是將睪丸引帶當作萎縮的睪丸，固定在陰囊底部，這種情況應不會發生於現在的台灣，藉由這個事件的始末，進一步介紹隱睪整個型態與內涵，讓各位對隱睪症暨其相關處置考量，能有更深入的認識。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
#隱睪&靜脈曲張 #睪丸萎縮 #陰囊重建 #隱睪症 #鞘狀突 #無睪症 #睪丸未降 #異位睪丸 #上升性睪丸 #伸縮性睪丸 #腹腔鏡 #腫脹 #疼痛 #壞死 #超音波 #睪丸固定 #造精 #病變
留言列表
