內視鏡手術—青春期之精索靜脈曲張－鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長鍾侑谷

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★精索靜脈曲張的成因

精索是男性由腹股溝環至睪丸的索狀結構，由輸精管、睪丸動靜脈、神經、淋巴管及其他結締組織所組成，精索靜脈是負責將睪丸裡面的血液，送回心臟。男童在青春期發育當中約有9~26%之機率會產生精索靜脈曲張，其發生之原理和下肢靜脈曲張類似，乃由於血液回流受損所致，血液淤積在靜脈，之後血管逐漸變粗、變彎曲，血液回流愈加受損形成一惡性循環。如果此病之發生早於青春期，我們便要考慮是否有其它因素，尤其是腎部腫塊造成靜脈回流受損，因此進一步檢查便有其必要。

精索靜脈曲張有90%發生在左側，乃因精索靜脈回流至左腎靜脈，在交接口形成90度直角，血液回流最易在此受阻，靜脈曲張之小孩依其嚴重度之不同約有30~75%之睪丸會萎縮，30%之人會不孕，主要原因為：(1).陰囊溫度增加約比平常高1到2度 (2).局部激素濃度異常 (3).血液淤積，新鮮血進不來導致睪丸缺氧 (4).從左腎回流之血帶來傷害睪丸之物質。

矯正精索靜脈曲張的方式唯手術一途。

★開刀時機

並非每一個精索靜脈曲張的人都會有不舒服症狀，有些只是無症狀之陰囊肥大，有些則有下墜痛。至於開刀之時機主要有二：(1).睪丸萎縮 (2).下墜痛。相較於成年人，青春期的精索靜脈曲張另須考量睪丸發育問題，部分青春期精索靜脈曲張患者會逐漸發生雙側睪丸有明顯不等大的現象，將有可能造成精蟲稀少或活動力下降之虞。

尤須注意的是精索靜脈曲張不是一夕形成的，它是一項持續、漸進式的疾病，所以對於睪丸內的精蟲影響也是持續且漸進的。精索靜脈曲張被認為是造成男性不孕症最主要的原因之一，其中約有35~42%的原發性不孕症與70~80%續發性不孕症是由精索靜脈曲張所引起。

★手術方式與原理

精索靜脈曲張的手術方式可概分為顯露法手術(又稱傳統開放式，即剖開身體、在直接目視下施行手術)及內視鏡手術(腹腔鏡)，其中顯露法手術又可分為完全目視法與顯微鏡目視法，接著又可依照切口的不同再細分為由陰囊施作、由腹股溝施作、由腹壁施作等3種顯露法。

內視鏡手術—青春期之精索靜脈曲張

在介紹精索靜脈曲張手術前，各位須先了解精索靜脈與精索的位置，才能真正了解各種手術方式之優劣。精索靜脈並不是只有單一條，而是一叢，所以稱作精索靜脈叢較不易讓人誤會。精索靜脈叢共有前、中、後三組，於外環處有側枝循環互相交流，因此精索乃連結男性腹股溝環與睪丸(可參考另篇「外科內視鏡手術--微創疝氣篇(一)，https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95305642」之圖示，將能更清楚了解精索靜脈的架構與手術方式之精隨)。精索靜脈叢在睪丸上方特別多條且形成網狀連接，然後逐漸向腹股溝匯集成7、8條，進入腹腔後則聚集成一條蔓狀靜脈叢。

精索靜脈曲張的手術原理與疝氣相似，均由肚臍處置入手術專用攝影鏡頭至腹腔內進行手術，前者乃結紮精索靜脈叢，後者則是結紮疝氣囊。內視鏡精索靜脈曲張手術與內視鏡疝氣手術相同，都是從源頭去結紮病灶，因此有關內視鏡疝氣手術的優點，如切口極小化、減少失血、避免傷害正常組織、加速癒合等，內視鏡精索靜脈曲張手術同樣具備；尤有甚者，精索靜脈叢於進入腹腔後會聚集成『一條』蔓狀靜脈叢，所以若從源頭結紮，就不會有漏網之魚，可可更有效杜絕不正常靜脈未完全結紮的情形而導致再度復發。

顯露法精索靜脈曲張手術不論採取完全目視法或顯微鏡目視法，均須剖開身體、在直接目視下施行手術，不同點僅在於顯微鏡目視法是先透過外部的顯微鏡把剖開的身體內部放大，再於直接目視狀況下施行手術，也就是讓眼睛戴上放大鏡的意思，而完全目視法則是眼睛裸視去施作手術；因此，完全目視法與顯微鏡目視法的手術工序是沒有任何不同的，差別者僅是執刀醫師有沒有戴放大鏡罷了。

★為什麼顯露法精索靜脈曲張手術須要顯微鏡的輔助呢？

在睪丸上方的精索靜脈叢特別多條，且形成網狀連接，然後逐漸向腹股溝匯集成7、8條。當選擇由陰囊、腹股溝這2個切口進入施作手術時，由於擔心傷害到輸精管與睪丸動脈，易發生無法在這2處(陰囊、腹股溝)將精索靜脈一網打盡的情況，因為若不幸截斷輸精管就會變成男性結紮，或不慎破壞睪丸動脈(直徑不到1mm)，將導致睪丸萎縮，所以才須要戴顯微鏡來輔助眼睛裸視之不足，以期能規避這些風險。若選擇由由腹壁切口進入施作手術，雖然離蔓狀靜脈叢的源頭最近，因須剝開層層的腹肌及筋膜，所以切口大，術後傷口較為疼痛且疤痕大(4~5cm是最常見的)，再者，被破壞的腹肌及筋膜容易形成弱點，即使筆者自認手術技巧在水準之上上，但切口都還需要2cm。

反觀內視鏡精索靜脈曲張手術，乃將手術專用攝影鏡頭置入腹腔內，等於是直接把顯微鏡送至精索靜脈叢的源頭，在腹腔內放大整個手術環境去進行結紮；整個腹腔內的環境看的一清二楚，既不會誤損輸精管、睪丸動脈，也不須剝開層層的腹肌及筋膜，更可將精索靜脈一網打盡。另須說明的是，不論是單側或雙側的精索靜脈曲張，筆者所施作的內視鏡手術均只需要2個切口即可完成，且其中1個切口乃隱藏在肚臍處，因此術後疤痕淡化效果遠較顯露法手術方式為佳(若選擇單孔內視鏡，則僅有一個小切口)。

最後還是須要提醒各位，每一種開刀均有其併發症，此種手術也不例外，臨床統計約有5%的機率會復發，2%會睪丸萎縮。在「所有的手術都有風險，每一種手術器具也有其未盡之處」的前提下，隨著醫療器械的進步，本人認為使用內視鏡手術較為勝出，因為不論就傷口大小、術後疼痛(術後只須貼上美容膠帶與防水透明膠膜即可)、術後治癒率與復發率來看，以腹腔鏡處理精索靜脈曲張手術還是最好的選擇。

建議參考另篇「外科內視鏡手術--微創疝氣篇(一)，https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95305642」，將能更清楚了解精索靜脈的架構與內視鏡手術方式之精隨。

★精索靜脈曲張的腹腔鏡手術照片與說明

內視鏡手術—青春期之精索靜脈曲張

【說明】

圖一：圖中有3種腹腔鏡手術所需之器械，分別標示為A、B、C。器械A為雙極電燒器，器械B為剪刀用器械，器械C為剝離用器械。
圖二：手術時須先於肚臍上方為一切口(約cm)，然後灌入二氧化碳，目的是擴大腹腔，方便器械操作。
圖三：為器械要進入腹腔的壓痕。
圖四：以剝離器將曲張的精索靜脈剝離出來。
圖五：用雙極電燒器將曲張的精索靜脈截斷。
圖六：曲張的精索靜脈截斷完畢後的照片。

★單孔內視鏡之精索靜脈曲張手術

現今內視鏡器械已更進步，患者也可選擇以單孔內視鏡施作精索靜脈曲張手術，術後只有肚臍上沿摺痕處一個小切口，相關介紹內容與術後照片可分別參閱「外科內視鏡手術-鍾氏單孔內視鏡實例介紹https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95353096」&「外科內視鏡手術-卵巢畸胎瘤篇https://smartsurgeon1.pixnet.net/blog/post/95353387」，倘若睪丸萎縮後須置入人工睪丸，則相關內容介紹請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97288951、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97301896。