鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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似乎是有點奇怪的題目，為什麼要從不同視角去看陰莖脂肪塊？有什麼可看的？

下圖組乃分別由外往內及由內往外去分別觀察脂肪塊，此分屬兩個不同個案，相同的是都做了陰莖脂肪增粗，由於兩者訴求不同，所以之後的重建手術計畫內容也就不一樣。

個案A成年後覺得包皮太長，就去割除包皮，術後雖然龜頭露出來，可以更容易清洗，可是當初犧牲掉太多的包皮，使得勃起所需的包皮量處在一個臨界點，之後又找了另一位醫師做增長及脂肪增粗手術，由於是從恥丘做增長手術，反而形成更大的疤痕，同時將脂肪移入陰莖，結果陰莖的脂肪塊佔據大量包皮空間，進而制約了勃起，所以當初找我們溝通重建手術時，希望能先解決皮層不足的問題，並替將來陰莖增粗重建做準備，因此先接受的是植皮手術。個案B則比較單純，只要拿掉這些惱人的脂肪塊。

由於兩者的訴求不同，於是讓我們有機會可以從不同角度來觀察脂肪塊，同時來探討在不同訴求下的重建手術，如何「面對」「處置」這些脂肪塊，進而達成個別的重建目標。

個案A在這個階段要做的是植皮，所以我們不能去碰這些脂肪塊，盡量保存陰莖的血液循環，以營造植皮的完善環境。當我們將皮層及皮下纖維層分開，分開後，我們保留Dartos肌膜層，我們可以看到許多血管(如白色箭頭)在Dartos肌膜層中穿越，在Dartos肌膜層下面、透過Dartos肌膜層可以看到黃色脂肪塊(如黃色箭頭)，這些脂肪體積並不小，這種情況我們之前有解釋過，請參閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94559446一文。

在植皮這項手術中我們不能拿掉這些脂肪，以避免拿掉這些脂肪以後，造成移植皮面的不均勻，同時也擔心破壞掉Dartos肌膜層上面的血管分布，造成移植皮層的存活率降低，此次手術的目的是增加個案A的包皮皮層量，這時不能破壞植皮處的血液循環，如果我們將圖片放大，可以看到脂肪塊上面的肌膜有一條條細小的血管(如白色箭頭)，這些血管是移植皮層存活的必要條件，所以不能為了移除脂肪塊的次要目的，造成血管的破壞及肌膜的不平整，而因此破壞了主要的植皮架構。

過去我們只能從肌膜的內側面看到脂肪塊，如個案B，這次為了要做皮層的移植，才有機會從外側朝內來觀察脂肪塊，或許有人會疑惑，由外往內看，可以把脂肪看得那麼清楚，雖然個案A這次是為了植皮，不能拿掉脂肪塊，那麼，不涉及植皮的個案，如果只是單純要拿掉這些脂肪塊時是否可以從Dartos肌膜層進入、去直接切除脂肪塊？為什麼以往如B這類個案卻要從另一個層面去做脂肪取出的手術呢？

是的，個案B我們乃是從Buck’s肌膜層與Colle’s肌膜層之間進入，然後往外去Colle’s肌膜層取出脂肪塊的，這也是為什麼我們會有這個題目來從不同視角觀察脂肪塊的原因。

捷徑未必是重建的最佳道路。

直接從個案A的途徑取把脂肪塊去除，看似最快最準確，但，卻疏忽了幾件事：

1.       疤痕
2. 疤痕，不管是縱向還是橫向。
2.       血液循環
3. 血液循環要靠皮下血管叢來供應，若從皮下及Dartos肌膜層之間進入，理論上雖能將脂肪腫塊看得比較清楚，可同時也會破壞掉皮層的血液循環，事後造成的皮層壞死更是得不償失。而陰莖就這麼個大小，我們能進入的空間也只有從Buck’s層著手，只有在這一層才能不影響到皮層及肌膜層的血液循環，同時也不影響到白膜及海綿體的血液循環。

個案A能這麼清楚的看到脂肪塊，純屬特例，不能視為通案。個案A只是讓我們更清楚看到脂肪塊成堆地堆積在肌膜當中，如同古代的鵝卵石馬路(cobblestone paving)，這在過去我們只能從肌膜的內側面看到脂肪塊，這次為了要做皮層的移植，才有機會從外側朝內來觀察脂肪塊。雖然能快速清楚看到並找到脂肪塊，然而，這並不代表我們可以直接從個案A的面向去移除這些惱人的脂肪塊，操做手術時，保留血液循環跟隱藏疤痕是我們全盤考量的重中之重。 

脂肪移植陰莖時，脂肪往往是打在Colle’s肌膜層，從以前到做重建手術，發現陰莖補脂的一個現象，當脂肪顆粒失序地打入陰莖時，脂肪不會穿透Dartos肌膜層而連接(沾黏)到皮層，可是移植進去的脂肪卻往往會穿透Buck’s肌膜層、然後沾黏到白膜，真正的理由不得而知，只能猜測是勃起時，皮層和Dartos肌膜層的滑動度比較大，脂肪不容易穿透而沾黏在皮層上，可是勃起時白膜是由小變大，透過Buck’s肌膜層壓迫移植的脂肪，容易讓脂肪穿透Buck’s肌膜層而沾黏到白膜。

個案B、C也都這樣，脂肪跟Dartos肌膜層不太會沾黏，反而會跟Buck’s肌膜層沾黏得很厲害，有些甚至還會穿透Buck’s肌膜層，直接沾黏到白膜(黃箭頭)，因此在施作脂肪塊清除的手術時，分離Colle’s肌膜及Buck’s肌膜，往往會碰到沾黏流血、平面不規則的層面，造成的困擾經常數倍於一般的手術。

從脂肪塊的周邊可以看到大量的血管分布在脂肪顆粒的四周(藍箭頭)，這些都是當初打入的脂肪進到Colle’s肌膜層以後，促進血管的增生、來供應脂肪存活及後續的營養，否則，在正常的Colle’s肌膜層是看不到這麼多血管的，所以基本上打進一個原來不屬於陰莖的脂肪塊(陰莖的肌膜不含有任何脂肪)，會造成局部環境的改變，形成血管的增生，也就是我們在圖片所看到的樣子。

本文藉由不同視角觀察打入陰莖的脂肪塊，讓各位能更了解陰莖的生態與不屬於陰莖的脂肪塊之樣貌，經由這些觀察再融入手術時的相應概念與操作技巧，期能為大家帶來一些新的思考與想法。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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