鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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接續前篇內容(https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/98931847)。

從個案C勃起前後的局部放大照片，可以發現一些徵狀：

1. 個案C的繫帶從龜頭溝直接攀爬到尿道口下緣，攀爬過程還算乾淨俐落，沒有與周邊組織有太多粘連，所以區域➊這段的包皮繫帶位置算是置中，繫帶本#身也堪稱左右對稱。

2. 但在區域➋，繫帶本身的左右側就出現較大的分歧，雙側呈現偏斜。如果用手把區域➋遮住，你會以為區域➋也將是對稱的樣態，可惜，組織是不能預想，而須真的「看」到，才是現實。

3. 進一步觀察紅皮區域的繫帶雙側皺摺

• 「左」側的紅皮皺褶(白色箭頭)，摺痕較「右」側(藍色箭頭)長且拗折較深，換個說法就是，「左」側咬「布」深，且褶子受到的「車縫力道」較強，這表示「左」側在形成皺褶過程中不僅褶入較多份量的紅皮，而且抓褶力道較強，所以，勃起展開皮層時將受到較大的制約，導致勃起時繫帶兩側的紅皮無法等比例拉開，進而使未勃起時以為的環切平準線在勃起後產生明顯的歪斜。

4. 最後來看看勃起前後的尿道口(白色圈圈)

• 「嘴邊肉」是澎潤的，勃起後尿道口的「嘴邊肉」變得非常扁薄，好像老很多，膠原蛋白都流失掉了，顯見著繫帶往下拉扯劇烈，原因不外乎兩個：
  1. 包皮環切後的賸餘皮層(即，皮層冗餘量)瀕臨邊緣值。
  2. 由於環切時未一併鬆解繫帶，隨著環切後皮層總量的減少而加劇繫帶的緊縮。

這裡有個很重要的概念：手術模式必須去迎合生理組織的特性，尤其像陰莖需要劇烈變動，屬於「自我意識」很強的器官，不可能要求它來遷就我們的手術模式，一定要順著它的性子來操作，才能互樂融融。

讓我們把個案C勃起的上下左右照片放在一起，做個綜觀的導覽：

1. 姑且不討論紅白皮的留份比例所造成的色差(關於筆者對於包皮環切方式的理念請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97376503)，從個案C上、左、右側的照片來看，雖然整體包皮冗餘量已處於臨界值，但環切的平準線還算中規中矩。

2. 右側面的紅皮伸展緊繃，左側紅皮的伸展闊度卻不如右側，可是以環切後的這種皮層賸餘量來看，左側紅皮伸展闊度不如右側的原因，應可排除是來自於有多餘皮層量的這項因子，而是其他原因所造成。

3. 細究左右側的勃起照片，右側紅皮伸展的闊度，自背側(上)往腹側(下)走，呈現越來越寬的倒梯形態，而左側紅皮的擴展狀況，自背側(上)往腹側(下)走，卻恰恰相反的越來越窄之倒梯形態，由此可研判，前面第2點的原因應源自於陰莖腹側，陰莖腹側有什麼組織最最可能影響到紅皮呢？那就是包皮繫帶。

4. 實際看到勃起的腹(下)側照片中繫帶的狀況，整個情況就完全明朗了。相關的理由內容已經在前面清楚陳述過了，這邊就不再重複解說。

這一段「導覽」最主要是引領各位來重現筆者看陰莖照片的思維過程，這是應很多朋友要求，希望能多瞭解陰莖照片究竟有多少貓膩可以看的？也讓各位知道為什麼陰莖手術前要拍照的原因，有興趣的朋友可以連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465558、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97466155，應能有更多些認識。

從這組陰莖勃起的環拍照片(上下左右側)，看似不起眼的包皮繫帶，在割了包皮之後，對於皮層所造成的影響，這個影響其實一直都存在，只是沒有割包皮之前，容易為人所忽略，因為沒有那麼明顯的影響與感受罷了。

由此可知，包皮繫帶是陰莖的預埋變數，而這個變數會受到勃起與包皮環切等2項變動因子所激發，因為，陰莖皮層是連動的，尤其還要同時應援未勃起與勃起等2種絕然不同狀態，牽一皮動全支，這就是陰莖所面臨的現實。

個案C的包皮繫帶並非單純一條肉，手術方法要做些變化，秉持著繫帶放鬆3項基本原則(詳細解說請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97273969)：

1. 繫帶不再緊縮。

2. 被揪連往上的包皮能被完全下放。

3. 繫帶鬆解過程中盡量保留皮層，以最少的皮層耗損，來換取最大的皮層放鬆量。

下圖組為繫帶放鬆重建前後的未勃起對照圖組。

繫帶經過整個完全放鬆重建後，紅皮獲得全然地釋放展開，皮層不再抝褶堆積，之前包皮環切的平準線就產生更巨大落差，但這個落差並不是繫帶放鬆所帶來的後果，如果你是這麼想，那就本末倒置了。

相反地，此乃是包皮環切前，輕忽了繫帶是扭曲皮層所預埋的先天變數，導致環切平準線的判斷受到繫帶蒙蔽所引發的的結果。如果一開始就把受到繫帶糾結的皮層先行放鬆鋪平，再進行環切，就可規避這種狀況了。

相信此時會有很多朋友存有疑問：

都已經重建再次手術了，為什麼不把歪斜區域的紅皮(黃色虛線圈，下圖1)切除？？這樣環切的平準線就可以趨向水平，而且陰莖的色差區塊也會縮小，就算切除一些些也好呀，整支陰莖就能比較美觀了。

想啊，當然想這麼做，這是夢幻做法，可是陰莖會勃起，而且各位別忘了，當初個案C包皮環切後已經沒有什麼冗餘量，不建議為了美觀而冒這個險，應該留存所有的包皮。各位想想，筆者連在處理繫帶時對冗皮的切除都錙銖必較，更何況是個案C這樣的情況，貿然行動容易功虧一簣。待續~~

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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