鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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我們曾在「佩洛尼氏症外觀的多樣性，網址https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94112203」一文中說明何以佩洛尼氏症的陰莖外觀會有很多不同的樣態呈現，本文則就佩洛尼氏症的手術方向做介紹。

佩洛尼氏症手術目前可用的處置方式如下：

1.       切除白膜的纖維斑塊。
2. 於斑塊的對側採取白膜摺疊法或白膜切除法。
3. 於白膜狹窄處進行縱切橫縫。
4.       切除斑塊，同時於白膜缺損位置進行白膜補綴法。
5. 裝置人工陰莖。

這些方式中只有第4種方式的操作能盡量維持陰莖勃起的長度與寬度，第1~3種方式則會因為白膜的去除或折疊或長寬的轉換，而減損陰莖的長度或寬度。至於第5種方式(裝設人工陰莖)，由於一般選擇人工陰莖的長度會介於勃起與未勃起之間，所以也形同減損了勃起的長度。

臨床上會看個案的實際情況及醫師個人的手術技巧去做個別或綜合搭配使用。

在個別分析佩洛尼氏症的手術方向之前，要特別提出一些注意事項：

1. 執行第1~4種手術時永遠要注意位在陰莖背側的神經血管叢(neurovascular bundle)，雖然佩洛尼氏症的斑塊有可能出現在陰莖的背側、腹側及雙側，但臨床上還是以出現在背側居多，因此在陰莖背側施作任何手術都務必要特別小心，以避開神經血管叢。
2. 由於佩洛尼氏症的微創傷(microtrauma)乃來自於勃起硬度的弱化，所以矯正同時建議合併相關的治療，例如同時合併靜脈截除手術，來維持陰莖勃起硬度。
3. 無論是一、二、三件式的人工陰莖，裝設時都需要破壞陰莖海綿體才能置入這些套件，除非彎曲情形嚴重及勃起功能完全受損的情況下才會選擇裝設人工陰莖。由於人工陰莖的不可逆性，只要仍有任何勃起的可能性，都會盡量避免裝設人工陰莖，更何況有些人根本沒有意願再有任何性生活，想要處理佩洛尼氏症的目的通常是為了矯正陰莖的外觀畸形，或是透過矯正畸形來讓小便變流暢。

在陰莖佩洛尼氏症的微創傷過程，沒有人能預測哪個或哪些區域經過磕磕碰碰後會落下「病根」，而這個或這些病根最後會怎麼去影響到陰莖的勃起外觀，為了加深各位的臨場感，本文將針對以下幾種佩洛尼氏症勃起的代表樣態佐以手術方式來逐一做說明，這樣應可幫助各位對佩洛尼氏症手術方向的上位概念能有更清楚的認識與了解。

想要對佩洛尼氏症做手術，首要之務是尋找纖維化的斑塊。

評估佩洛尼氏症的斑塊，要把持一個邏輯準則：「白膜纖維化會限縮勃起的膨脹，所以勃起時會讓斑塊區域的陰莖受到制約」，而受到制約之後所呈現型態則視斑塊的大小、厚薄、分布而有不同的外觀表現，依這個準則來尋找斑塊，才不至於被多樣化的陰莖外觀給混淆。

型態A是佩洛尼氏症外觀中相對單純的，斑塊只集中在某個區塊並使勃起受到制約，對型態A而言，斑塊制約的呈現是讓勃起時陰莖呈現一個彎曲弧度，這種情況有可能是如型態A所例示的上彎，也可能隨著斑塊位置的不同而呈現下彎、左彎或右彎，就看斑塊出現在哪個地方。進行說明時，我們就以較常見的上彎來作例示。

型態A的勃起外觀有個往上的曲度，因此可以知道斑塊會出現在陰莖的背側(上方)，臨床上可以使用超音波來做確認。但是如果斑塊太小，超音波還是不容易分辨；此時，病史及外觀(包含勃起與未勃起)是判斷佩洛尼氏症的重要依據。

有些人會問，同樣都是後天才形成的不正常陰莖曲度，如何判斷是陰莖骨折挫傷所引起的？還是佩洛尼氏症所導致的呢？

兩者最大不同點在於，受傷時間點的確認。

陰莖骨折挫傷一般都可以明確是某一次性行為所造成，而佩洛尼氏症則毫不知情，沒有任何記憶點。這就是確定受傷時間點與無法明確受傷時間點的微創傷之間的差別。由於陰莖骨折挫傷發生的時候陰莖是硬朗的，佩洛尼氏症在發生的時候陰莖通常不夠堅挺，這兩者情況下導致陰莖撞擊受傷的程度大不相同，癒合之後所呈現出來的超音波影像也不一樣。

陰莖骨折(penile fracture)是剎那間的猛烈撞擊所引起的白膜破裂，血液外漏，形成皮下血腫，通常都會到急診室緊急處理縫合，傷口癒合後，後續的彎曲硬塊日後再視實際狀況來另外處理。由於是猛烈撞擊的破口，即使經過縫合，身體為了自癒，會在短時間內出動纖維母細胞產生大量膠原蛋白來修補傷害，所以受傷白膜的疤痕通常比較厚硬，如下圖左的超音波影像。有關陰莖骨折挫傷的基本概念、臨床分類與準則及後遺症，請分別參閱以下網址：https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/95129194、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97299970、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97288171。

而佩洛尼氏症是茫然下微創傷積累的傷害，一開始的創傷面比較「微創」，纖維母細胞就著派些許膠原蛋白稍稍修補一下，之後再受到微傷害就再又小小的修補一下，所以膠原蛋白就這麼在不知不覺中逐漸且緩和地沉積在白膜上，再加上磕磕碰碰的發生點並非都在同一處，膠原蛋白就這邊補一點，那邊修一下，因此疤痕組織的分佈就可能會比較廣，但卻未必會像骨折的疤痕那麼厚硬，如下圖右的超音波影像。當然，佩洛尼氏症若未接受矯正，倘進一步惡化，或勃起硬度的持續劣化，白膜斑塊(纖維化)的厚度或廣度將不排除透過性行為的微創傷而繼續擴大，甚至超過陰莖骨折引起的纖維化白膜厚度。

所以，縱使陰莖骨折與佩洛尼氏症所呈現的陰莖勃起外觀是類似的，但兩者的成因內涵卻是不一樣，因此，在手術的細部操作上當然也會隨之有所調整。

像型態A這類的佩洛尼氏症，可以使用的處置方式包括有以下幾種模式：

1.       切除斑塊(excision of plaque)

(1) 有些人是把整個斑塊切除，然後把周邊白膜直接縫合起來，但如果這麼做，除非斑塊很小，否則將會造成與對側白膜的差距，而形成曲度的變化，也就是無助於改善既有的曲度。但是實務上，如果斑塊很小，有可能根本不會察覺，又有何手術切除的必要呢？而通常察覺並決定要手術時大多已經有顯著的影響了，此時若只把斑塊切除、然後直接縫合白膜的話，問題就只解決了一半。

為了解決做半套的困擾，有些人切除斑塊、縫合白膜後，會在斑塊對側同時摺疊或切除白膜，以均衡兩側白膜長度，然而這麼做，雖可拉近兩側白膜的差距，卻是以犧牲為前提，不但會讓陰莖變得更短，而且將損及斑塊對側的完好白膜。對於經常面臨白膜微創傷的佩洛尼氏症患者來說，應盡量不去損害沒受到創傷的白膜，所以像這種相當於殲滅敵人時也同時賠上了自己的手術模式，似乎有待商榷。 

(2) 有些人切除斑塊時，使用平削法，有點類似鋸箭法，亦即將外凸硬塊削掉，留下最裡面跟海綿體平貼的組織，希望能夠改良(1)的缺點，但若留下的底層白膜已經斑塊化，對曲度的改善將相對有限。另者，若斑塊外凸不顯著，則平削法就沒什麼施展的空間了。

個案A的其他相關手術方向介紹留待另篇文章待續之，請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/94974604。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】 

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