鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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重建要矯枉扳正，手術時會不會用到很特殊或高端的器械？要使出什麼「武器」才能把我弄好？這是很多人覺得好奇的事。

一般需要重建的案例大多要的是基本功，所以，在施作男性重建外科手術時，並沒有使用很特別的器械，反而是最基本的剪、刀、鑷、鉤及持針器，這些器械甚至比筆者早年在做小兒泌尿外科還要簡單，也無需使用到內視鏡，更加不須使用到達文西機器手臂。當年達文西之所以被發明出來，主要是用來應對骨盆腔深處的手術，尤其是泌尿科系統的前列腺或膀胱的腫塊切除及術後重建，也就是如此，在台灣地區，泌尿科一直是使用達文西手臂最頻繁的科別，因為泌尿科要處理的器官是在骨盆腔深處。

第二名是婦產科，這倒也是應該的，女性的陰道上端及子宮藏在骨盆腔。達文西手臂是腹腔內視鏡的特殊改良，擁有更靈活的關節，對藏在深處的器官且手臂不容易進去縫合的區域，達文西擁有它很特殊的優勢，即使跟一般內視鏡器械相比，達文西仍具有降維打擊的優勢。從下圖的臺灣2004年~2017年達文西機器手臂輔助微創手術各科別分布表，即可窺一二；其中GU乃泌尿科、GYN為婦產科，GS是一般及肝膽消化系外科、CRS是大腸直腸外科、ENT是耳鼻喉科、CVS是心臟外科、CS是胸腔外科。

可是，我們的男性重建外科主要施作的區域是在外生殖器，有它的特殊結構及不容許侵犯的區域，如恥丘，及最特殊的生理功能----勃起，因此我們所用的器械並不需要特殊的結構，反而只是一般平常的手術器械，整個手術的成功與否，最主要是靠術前溝通所形成的手術計畫、手術的施行及術後的照顧。因此早年曾有人在醫學會提出使用達文西手臂來做陰莖增長，當然，他所謂的增長絕不是指白膜延長，而只是放鬆淺層或深層懸韌帶，在這樣的部位使用達文西手臂實在覺得是大砲打小鳥。

大砲打小鳥是行政法法諺，主張不要用極端的手段來達成微小的目標，主要是用在公法上的比例原則，來自於德國公法學者Fritz  Fleiner在1928年對於比例原則所提出的法諺，逐字翻譯為「警察不能夠用大砲來射打麻雀(Die Polizei soll nicht mit Kanonen auf Spatzen schießen)」。使用那麼昂貴的達文西來做陰莖延長手術，耗費這麼多的人力，只為了放鬆深層或淺層懸韌帶，所使用的手段與所要達成的目標，實在不符合比例原則。手術器械的挑選最重要著眼於適當與否，而非以價格不斐來作優先選擇的排序。

手術器械最基本的五大類為刀、剪、持針器、鑷子、拉鉤。接著，逐項介紹筆者個人的手術得力助手----器械。

刀，是由刀片及刀柄等兩部分所組合而成，小刀片(10、11、12、15號)配3號刀柄，比較大的刀片(20~24號)會配4號刀柄。

在筆者當學徒那個年代，在各科輪訓，每一科別有他們喜歡使用的刀片，那時候腹腔鏡還剛引入台灣，一般成人的刀都是大開大展，如胸腔、腹腔及骨科手術，常常使用4號刀柄配20號刀片，筆者常戲稱20號刀片是大刀，當然，還有比20號刀片更大的刀片，不過在筆者印象中使用機會不大。

比較中型傷口會使用10號刀片配3號刀柄，如疝氣或闌尾炎手術，筆者戲稱這種10號刀片為單刀。有些像是膿瘍(abscess)、血腫(hematoma)、或分泌物累積形成血清腫(seroma)，這時並不需要整個東西拿掉，只需要劃開個切口，讓積液或膿液或髒血跑出來，此時會用11號刀片配3號刀柄，筆者稱這種11號刀片為尖刀。

現在泌尿科在對付輸尿管結石有很多種武器，如體外震波(ESWL)、硬式或軟式輸尿管鏡(ureteroscope)，或雷射碎石(laser lithotripsy)，可是在以前那個時代，大顆一點的石頭如果無法靠輸尿管鏡透過取石簍(stone basket)拿掉，有時候就需要直接開刀進去取出，看到石頭的位置會使用12號刀片配7號刀柄，反向在輸尿管劃開一道小傷口，將石頭擠出，必要時會放置雙J導管，同時再縫合輸尿管，筆者戲稱這種12號刀片為鐮刀。3號與7號刀柄除了長度、寬度不一樣，能搭配使用的刀片都一樣，也就是都可以使用10、11、12、15號刀片。

有時候到整形外科要做一些腫瘤切除或雙眼皮手術，他們會使用15號刀片配3號刀柄來劃開小傷口，筆者稱這15號刀片為小刀。之後筆者在小兒外科接受次專科訓練，用的幾乎都是15號小刀片，因為不管是做胸腔、腹腔、頸部或泌尿道，在小娃娃身上的傷口都不會太大，所以這種刀片就夠了，偶爾碰到一些小血腫、膿瘍，只需要用11號尖刀即可，筆者後來做美容外科手術，仍改變不了這種習慣，不管是拉皮、雙眼皮、眼袋…等，仍然使用15號小刀片，即使現在在男性重建手術體系內著力甚深，其實皮膚傷口也不大，所以仍然維持用15號小刀片的習慣，把陰莖陰囊當作小娃娃般呵護，細緻對待。

刀柄可以重複使用，刀片則是一次性使用，鈍了或開刀結束，就直接拋棄、以醫療廢棄物處理之。有時候一台刀不只使用一片刀片或一種刀片，可是筆者在做男性重建手術時都使用3號刀柄及15號刀片，如何將刀片跟刀柄合在一起而不會脫落，這就牽扯到卡榫結構的原理，而這也是開刀房護士在當刷手前必學的一課。

手術器械常使用卡榫原理，既原始、簡單又可靠，刀片與刀柄的組合也是。刀片內環稱為榫眼，從上圖就可知道，同一種刀柄雖然會搭配多種長相不同的刀片，但這些刀片的內環，也就是榫眼，其實都是同一規格大小，因為這樣才能與刀柄的榫頭相密合。榫眼內由大小兩個榫眼串連而成，大榫眼簡稱為大眼，小榫眼簡稱為小眼，大眼是跟刀柄榫頭的大小一致，目的是為了滑過榫頭、帶領小眼能卡進榫頭的凹槽內，使刀柄與刀片密合鎖住。整個操作流程如下：

手術刀要怎麼拿呢？

拿手術刀的基礎方式有握持式、握筆式、執弓式等3種，這當中最基本的是握持式及握筆式這2種，因為這2種方式跟我們的生活最貼近，即使不會做菜，很少拿菜刀，可是一定會有拿水果刀切水果的經驗，甚至在飯店吃自助餐時用麵包刀來切法國麵包，這種拿刀方式就類似於拿手術刀的握持式，而握筆式就跟我們平常拿筆寫字的類似動作與肌肉運用，所以，握持式與握筆式這2種拿手術刀的方式是最貼近我們的生活經驗，在臨床上會有什麼不同狀況的運用呢？

當傷口比較大，需要整個手臂的大幅度移動，就會採取握持式的這種握法，握持式的移動軸心通常在肩關節或肘關節，以支應大動作的劃開切口，其握法是前3根手指加掌心的4點固定，在一般外科、胸腔外科或骨科，通常會選擇這種握法，將刀把整個握在掌心，這時候會使用的是4號刀柄配上大刀，而不會像圖片當中所示範的，以3號刀柄配上15號小刀。

新進醫師也會先從握持式開始學習，有些醫師熟了以後，他們刀柄的根部不頂在掌心，只用前3指指頭握持刀柄，掌心懸空，這時候就變成了執弓式(3根手指頭固定)，你只要想像自己的手在拉小提琴，只不過是把小提琴的琴弓變成刀柄罷了。

筆者還在當外科學徒的時候，有一位老師，他是一般外科出身，後來轉攻胸腔外科，每次在開胸腔時，他就是採取執弓式拿大刀(4號刀柄+20號刀片)，在病人胸腔上劃開切口，一氣呵成，當中沒有任何停頓，氣勢磅礡，自帶氣場，幫他拉勾都覺得很過癮，真的是Big Surgeon Big Wound，雖然有人看到這個Big Wound很反感，可是不要忘了，那個年代是沒有胸腔鏡來開這些刀的喔。如果做內視鏡手術只需要一個小切口，就另當別論了。

執弓式是某些資深醫師經過一段時間的實踐，運力使力、了然於心，可以用這種很優雅的執弓式將力貫通於一點，讓刀片輕輕滑過身體，組織自然地應聲而開，這種方法資淺者不宜，免得畫虎不成反類犬，免得傷口不直、轉向，或傷口深淺不一。

執弓式雖然看起來優雅，但通常只適用於長而直線的傷口，尤其是在做皮膚的切開，整個動作需搭配以肩關節為軸心，刀刃為軸端，在一個直線大範圍的劃動，就會有筆者前面所描述的優雅感，各位只要想像一下，當一個人在拉小提琴或大提琴時，手持琴弓，弓在弦上很流暢移動的感覺。筆者當學徒時，大人科通常會上兩把刀，一把是皮刀，主要是用於切開皮膚，切開後若還需要使用刀片就會換成另一把刀，不過往往皮膚切開後，就改用電刀的機會就比較多了。後來筆者學習小兒手術的時候，小兒外科就沒有上2把刀的這種習慣了。

執弓式並不適合用於小傷口，一旦要做小傷口的腫塊切除，或像筆者做小兒手術，就會將拿手術刀的方式變換為握筆式，只有這樣才能更平穩、更精準地控制刀刃走向。

握筆式，如其名，刀片握法就像拿筆一樣，3根手指+虎口的4點固定方式，活動的軸心是在手腕關節處，所以是針對比較小型傷口，筆者早年在做小兒外科時，也都使用這種握法，不管是開胸開腹或開泌尿道開頸部，因為baby及小孩子本身的體型就小。這也是筆者現行握刀方式，主要是在做男性外生殖器手術時，傷口範圍有限，使用3號刀柄+15號刀片，再搭配這種相應的握法，就能足夠且精準地操縱手術刀的運行。

反挑式，有些人認為這是第4種持刀方式，但筆者認為這種說法太過牽強，就像持針器有3種基本握法，持針器在夾持針線的時候分有有正針與反針，反針是正針轉動180度，針尖朝後，並未改變持針器的握持方法，因此，反針的持針器並不能被歸類為第4種持針器的握持方法，同理，刀柄的反挑亦然。

在拿手術刀時，反挑式只不過是將其他3種基礎方式(握持式、握筆式、執弓式)的刀刃180度轉向而朝上、其他姿勢不變的反向刀刃握法，主要是用來挑開組織，所以筆者認為反挑式不能算是一種獨立的持刀模式。

下圖組乃分別為握持式的反挑、握筆式的反挑、執弓式的反挑，仍保留握持式、握筆式、執弓式的拿刀方法，將之與前揭拿手術刀的照片做比對，就可以了解到，反挑式就只是把刀刃做了180度的轉向，但並未改變拿手術刀的基礎方式，只是把刀刃改為朝上，通常都是為了挑開組織時所使用。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】