鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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有關小孔包莖的外觀實例解說請參考https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97470556，本文將說明不同狀況的小孔包莖所採取的不同手術概念。

從未勃起照片可以看得出來，個案B的在包皮開口處呈現往外噘嘴的型態(如黃色虛線圈處)，這意味著個案B的束環僵固性強於個案A，且裡面可能聚集著較多的紅皮，所以才會形成兩者型態上的差異。這兩個案例所提出的需求就是不要割包皮，但希望解決小孔的束環困擾，雖然都是小孔包莖的狀況，但，由於內涵的不同，在做束環的放鬆處置的時候也將有所不同。

根據個案B自述，之前的包莖問題比較嚴重，在束口處塗抹一陣子乳膏後才獲得改善，不過頂多到冠狀溝的位置，就無法再向更後面拉了；曾嘗試過長時間的露出龜頭，不過大概3天左右整個陰莖就會很不舒服，感覺像是被綁著一樣的感受。

讓我們來看一下個案B將包皮褪至龜頭後面的勃起照片，有一個很顯著的束環綁在陰莖前端，時間拉久一些，如下圖右，由於回血循環不良，紅皮如同吹汽球一樣脹大起來，用手把白皮往後拉平，那圈紮實的束環更是清晰，這意味著，雖然束口經過藥膏塗抹有獲得舒緩，但仍有限度，經不起時間的考驗，在這種情況下，即使未勃起，束環的制約力道仍然存在，隨著時間的經過，束力的積累將越益顯現出來，因此，並不適合長時間將包皮褪至龜頭後面，而這也是為什麼個案B在未勃起之下，長時間露出龜頭後會好像被綁著似的，很不舒服的原因；這就好比將橡皮圈套在手指上，剛開始並不以為意，但隨著時間的經過，橡皮圈的內縮力對血液循環受到阻礙的手指來說，就會形成負擔，不適感也就越益明顯。

像這樣的兩個案例，在解決小孔束環時會面臨什麼不同的情況呢？

我們先來整整這兩個案例的不同之處：

1. 個案B的束環力道強於個案A。
2. 個案B紅皮占陰莖整體皮層的比例高於個案A，如下圖示，也就是說，個案B的紅白皮交界處距離龜頭簷較遠，個案A的紅白皮交界處距離龜頭簷較近。
3. 個案B陰莖背側與腹側皮層分布不均，且是背側皮層多於腹側皮層。

這些差異點將會影響後續處理束口的細節內容。

小孔包莖有其最基礎的手術方式，也就是縱切橫縫，之後再修掉多餘贅皮，直接將傷口縫合起來，其基本理論及手術架構請參閱縱切橫縫的概念一文，網址為https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97464595，本篇是延續之前架構，再做進一步闡釋，用更細膩的手術手法，針對狹窄程度不一的小孔包莖提出不同的應對方式。

小孔包莖最狹窄的部位都會發生在紅白皮交界處，整個重點除了肉眼可見的狹窄處之外，還有這個狹窄處的紅皮是長是短？換句話是這個狹窄處離龜頭簷有多遠，解除這種徵狀的手術是需要經過設計，不能用包皮環切手術，因為一不小心就會切除過多包皮，造成日後勃起困擾，手術設計重點有二：

1. 先切開背側的狹窄處，同時將皮下纖維帶放鬆。
2. 在背側正中央處同時向遠端及近端切開，切開的大小依個案而定，也就是邊切邊看，看是否能讓遠端及近端的傷口縫合起來後，能成為一個很平順的面，不會因為縫合反導致另一種狹窄出現。

一般而言，狹窄處(束口)離龜頭簷的遠近，代表狹窄嚴重度不一樣，狹窄處發生在陰莖中段，亦即束口離龜頭簷越遠，也就是紅皮量越多，狹窄程度越嚴重，反之，狹窄處發生在陰莖前段，亦即離龜頭簷越近，狹窄程度就較不嚴重。越嚴重的狹窄，縱切的份額也會較多，如下示意圖。

基於紅白皮皮層的差異性，處理個案B時，會盡量往紅皮方向縱切比較多，希望橫縫的傷口可以離紅皮近一點，這樣紅皮才比較不會腫脹。當然，這需要邊切邊調整，因為也不可能把所有的縱切都設計在紅皮上，否則就無法放鬆到狹窄處了。所以，是在既能放鬆到狹窄處，卻又不會影響縫合的美感的前提下，盡量把縱切的切分挪比較多往紅皮去，如下之術前術後比較圖組。

 

之後我們做雙層縫合，先縫合肌膜層，再縫合皮膚層，主要的目的是讓縫合的傷口整體平順，整個陰莖幹的包皮看不出任何狹窄處，讓以後的清洗與勃起，包皮可以自然滑動。

除此之外，這裏特別要提出的是，對於小孔包莖塗抹藥膏時必須切記，每拉撐狹窄處就是一次塑形，這種塑形過程會造就纖維母細胞增生，所以只要決定要對狹窄處進行人為的拉扯塑形，就必須做到底，讓纖維母細胞增生的過程形成最大鬆分的纖維化而定型，不能半途而廢，否則反容易在束口周遭的皮下形成纖維帶，如個案B，就是未執行通徹，所以在處理小孔時必須同時放鬆皮下纖維帶(如圖)，這樣才能徹底解決束口的困擾。

一般會把縱切的切口設計在陰莖背側，理由是勃起時背側所需皮層較腹側少，尤其像個案B這樣的案例，包皮開口的噘嘴朝下，也就是靠往陰莖腹側區域，將縱切切口設計在陰莖背側就不會去「搶用」到腹側的皮層。同理，在某些包皮開口的噘嘴朝上的案例，縱切的切口就應該設計在陰莖腹側了。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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