鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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今天要分享的是一個尿道下裂廔管(urethral fistula)重建的案例。

下圖組是個案來諮詢時的尿尿狀況。

據稱，在幼稚園時期，個案原本被帶去割包皮，當時醫師發現他是尿道下裂，所以同時也幫他重建尿道出口，幾年後當初重建的尿道口下方出現了一個小洞，專業術語稱為尿道廔管(urethral fistula)，然後尿液就從這個小洞開始滲漏出來，不過，只要用手按壓那個小洞，就還是可以正常尿尿。

尿道下裂就是尿道開口不在龜頭前端，依照尿道開口位置的不同，分為六個種類：龜頭型、龜頭溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型等，從個案的敘述與傷口的情況研判，他應屬於巨口型尿道下裂(Megalomeatus hypospadia)，也就是尿道開口比較大，所以才未於一出生時就發現個案的尿道下裂情況。

為什麼呢？

筆者常說，人體的組織是連動的，當尿道開口異常時，也會連帶影響包皮的生長，而使包皮「止步」，如下左圖之案例，通常陰莖型以下尿道開口，包皮就不會整個包覆住龜頭與尿道口，由於欠缺包皮的覆蓋遮掩，所以出生後就能容易發現病徵，而及早進入尿道下裂的矯治時程。

某些尿道下裂會有一種病徵，就是背側包皮過多(preputial hood)，如下右圖案例，此種狀況也會造成包皮無法包覆龜頭，所以也能及早被發現而接受矯正。

龜頭型與龜頭溝型的尿道下裂，包皮大多能夠包覆住龜頭，而不容易被發現有異狀，因此，往往後來割包皮時才被發現有尿道下裂，甚至有些醫師對於這類病徵敏感度不足，也可能就被忽略過去了。這也是為什麼成年後才被發現的尿道下裂多為龜頭型與龜頭溝型的原因。

排尿時，膀胱外圍有個逼尿肌(detrusor urinae muscle或detrusor muscle)，讓收縮膀胱，使尿液可以從膀胱這個袋子往外傾瀉，同時配合尿道內外括約肌(internal & external urethral sphincter)的放鬆，兩者互相協調，才能達到完美的小便尿流，本個案這位兄弟雖然尿流完美，氣勢磅礡，可惜分岔了。

為什麼尿道廔管(urethral fistula)會在幾年後出現呢？

人長大，整個肌肉成熟，逼尿肌才會發揮最大的收縮效力，括約肌也才會發揮最大的放鬆能力，兩者配合，當然，這必須要整個神經體系完整，才能配合完美，就會有一個充滿噴力的尿流。

所以小孩時的尿流噴力沒那麼強，此時或許已有個極小的廔管，但並未造成困擾而被發現，隨著年齡增長，組織器官的熟成，尿流也跟著加大力度，這時候將廔管給衝開，困擾才被凸顯了出來。也或許原本確實並未有廔管，但修補的地方形成組織弱點，隨著尿流力度的增強，弱點因承受不住而被衝開，形成廔管。

無論是哪一種情況，就是出現廔管(fistula)，發生漏尿了，這是尿道下裂修補(hypospadia repair)手術常碰到的併發症。

由於當時廔管小，個案可以手按壓廔管，即可讓尿液只從尿道口噴出，雖然不便，卻仍可因應。

之後，為了解決著這項困擾，個案又回到原醫院找了醫師，再次動了尿道修補手術，結果，廔管變得比修補前大，也就是本文一開始的尿尿過程圖組，這下子根本不可能用手按壓所能抑制的，為什麼會這樣呢？

主要來自於最容易被忽略的兩項環境因素：

1. 勃起(erection)

   男性外生殖器手術有個最大的分野點，就是青春期(pubety)，這攸關到陰莖能否正式勃起(erection)，它將為男性外生殖器手術投下很大的變數，因應勃起這個機能，需要大幅調整手術的邏輯思維與術後的照護模式。

2. 性器官的「長大成人」(maturation of sexual organ)

性器官的成熟，不是只有外表的改變，還包括相關組織與機能的成熟。

陰莖除了是性器官之外，最重要的是尿尿，由於從小就能尿尿，一直在身邊習以為的日常最容易被忽略，所以少有人去注意到尿尿的相關環境也會隨著「長大成人」，當逼尿肌與括約肌成熟後，尿尿力道將也默默地發生了變化，而這項易被忽略的變化，對於修補尿道手術來說卻是需要慎重面對的訊號，因為尿道修補得經過尿流沖刷的考驗，沒通過，那就又發生廔管，而必須再次進行修補。

因此，對男性外生殖器手術而言，尤其是尿道修補，青春期絕對是很重要的一個分野，務必要切記！

這裡說個題外話，觀看下圖組的「初始尿流(initial urine flow)」「末尾尿流(terminal urine flow)」，很多人會覺得兩者的尿流力道沒什麼差別，其實當中藏有很大的不同意涵。「初始尿流」是蓄勢待發的啟動階段，尿流是拉滿弓的外放張力，「末尾尿流」為大功告成的收尾階段，尿流則是運功內收的迂緩力道。

透過各種觀察，將會能讓你對陰莖有更多面向的了解與啟發。
個案曾回去找醫師商討對策，得到的答案是重新修補廔管，可是，如果結果更糟，廔管變得更大，怎麼辦？

後來他找上筆者，傾訴他的擔憂，除了術後照護上的不便之外，最大的顧慮在於廔管如果又變得更大，要怎麼辦？面對這種未知且發生機率不小的情況，確實讓人膽顫，畢竟，即使維持目前狀況，都無法接受，更何況如果廔管加劇，更將難以收拾。

個案的狀況是尿道下裂修補術後非常標準的廔管漏尿(urine leakage)狀態。下面那個洞就是尿道廔管，對照噴出尿的照片，可以知道這個廔管所噴出尿的威力不容小歔，再次修補時，這也是廔管需要去承受的尿尿沖刷力道，意思是說，傷筋動骨100天，傷口中階段的熟成起碼要100天，需經過3個月無數次尿尿的沖刷考驗，才能知道這個廔管是否具有承受尿液衝力的能耐。

更何況青春期後，還有勃起，即使這3個月一直揹著尿管，規避了尿流對修補廔管的沖刷，卻無法避免勃起對修補廔管的拉扯考驗，不是只有個案有前述他的那些擔憂，這些也同樣是執刀醫師的擔憂，因為沒有人能保證不會裂開，且不排除裂得更開，廔管變得更大。

很多人會覺得，廔管修補後，不是應該在現階段的基礎上去恢復收割嗎？怎麼還會變得更大呢？

從個案陳述與傷口來研判，個案原本屬於龜頭型至龜頭溝型尿道下裂裡面的巨口下裂(Megalomeatus hypospadia)，也就是尿道開口巨大。後來出現小洞(廔管)，為什麼修補後反而會變成大洞(廔管)？而且，如果再次修補不排除洞(廔管)更大呢？

仔細看這個廔管的形狀，跟上面尿道口的形狀來做對比，你會發現：

1. 廔管邊緣呈現不規則狀。這就是廔管承受勃起與尿液沖刷，被撐開的痕跡。

2. 廔管周圍皮層不平順，較為僵化，尤其是廔管下面的皮層更明顯。此乃是修補所遺留的疤痕。

廔管修補(repair of fistula)時需要使用到周邊皮層來做覆蓋，所以，當你要修補一個廔管，勢必「動用」周遭皮層，以本個案來說，還包括覆蓋在原先修補廔管上面且已經癒合的皮層，這意味著原本已修復的尿道，將視整個手術狀況而會被部分打開，然後再與目前要修補的廔管一起銜接重建，因此，無法排除廔管變得更大，而蒙受更大的不利益，且將使周遭組織更為僵化，影響龜頭皮層組織。

觸診時實際觀察個案的情況，筆者認為與其執著地一再修補廔管，獲取無可預期的未知復原狀態，不如退而求其次，專注在解決2道尿的問題，把橫隔於尿道口與廔管中間的粘連組織打開，讓尿道口與廔管合而為一，因為，經過評估，倘若把個案的尿道口上緣到廔管下緣連成一氣、變成一個尿道出口，這樣的尿道口長度是在可接受範圍內，如此一來，並不會把個案再次送上無可預期的戰場，陷入廔管擴大、修補的輪迴漩渦，又能解決掉尿尿這個大困擾，且復原過程的照護簡單，也不會影響龜頭外觀，筆者認為這會是一個比較好的方案，畢竟在此時，人事時地物，已經跟小時候的環境都不一樣了，再執著於傳統的尿道修補思維，並非是一項明智選擇，甚至陷入一個惡性循環(vicious cycle)。

所幸，經過溝通後，個案也同意了這樣的作法。

下圖組就是拿掉尿道口與廔管中間的粘連組織後的尿尿狀態與尿道口樣貌，皆大歡喜。

手術規劃是活的，必須根據人事時地物的轉換而調整，解決尿道下裂廔管，並不是只能一直把焦點放在廔管修補這種傳統思維上面，不是尿道下裂廔管(urethral fistula)就非得用廔管修補手術來因應，而應考慮到整體利弊得失，方為佳策。

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】