台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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需求與供給是相互的。每一種醫材與器械，都有它被發明的背景與特有的產品屬性，相同的醫材與器械，因應不同部位的操作，其運用模式與適用範圍也會不一樣。了解醫材與器械的使用方式、產品屬性，再配合生理構造的特質，取其優點，規避缺點，因地制宜去作運用，則是醫師的職責。以下內容是希望透過臨床的案例分享，讓大家發覺實例現象，縮短操作經驗曲線，共同進步。經由更精準的運用，讓這些得之不易的發明、珍貴的醫材與器械，能獲得更大的發揮空間，造福群眾。
本案例由於包皮切除過多及人工皮的烏龜殼效應，導致勃起受到雙重制約，在這種情況之下，為什麼處在這兩個癥結點的前鋒位置，也就是龜頭溝及龜頭，勃起時卻還能往前伸？而處在大後方，也就是身體的內陰莖，勃起時卻伸不出來、幾乎毫無貢獻？
本文將進一步說明。
勃起時海綿體充血，白膜膨脹，使得整支陰莖往前伸展，但是本個案的人工皮植入等於是加厚了陰莖皮層，形成烏龜殼效應 (the turtle-shell effect)，導致有人工皮包覆的那段皮層被釘住了，沒有辦法伸展，抹滅了原本寄望的包皮既有彈性，只剩下沒有被人工皮包覆的那段皮層沒有受到制約，可以讓膨脹的白膜帶動而往前伸出，也就是龜頭簷與龜頭，可是，畢竟能伸展的範圍有限，所以個案才會覺得「勃起長度比原先還短，感覺勃起時有點不適，勃起時間不能長久」。
但是，裡面那部分的陰莖並沒有包到人工皮，照理來說應該沒有受到制約，勃起時可以膨脹、往前頂出才對，可是為什麼沒有呢？還是那個原因，留存的包皮不足，且留存的包皮幾乎都與人工皮沾黏，形成一種僵固性，導致可以讓勃起有伸展空間的皮層只剩下龜頭溝及龜頭，因此，雖然裡面的陰莖並沒有包覆到人工皮，可是能發揮的空間(往外伸展)也就極為有限了。
整個增粗手術的最大困擾是為求植入人工皮的陰莖外表好看，怕人工皮這個外來物在包皮下面顯得突兀，因此修掉過多的紅皮與白皮，讓人工皮可以跟包皮很整齊地貼合在一起，以求未勃起時外觀的平整美觀，可是卻忘了陰莖是要伸展變動的，這麼做將反而制約勃起，這不只是新手醫師(novice)進入人工皮增粗手術領域時，很容易忽略的部分，即使有些已進入這個領域很多年的老鳥醫師 (veteran)也會踏入這個陷阱。
不能為了埋入人工皮後的未勃起樣貌平順好看，就把珍貴的包皮順手割除，殊不知這是以犧牲勃起空間來換取未勃起的局部增粗效果，一念之差，卻是後患無窮，當基本架構發生錯誤，再多的裝飾也無法美麗。這是陰莖增大常見的問題之一。
可是本個案除了長度伸展不開來之外，為什麼人工皮植入後陰莖的直徑於勃起前後也沒太大的差別呢？
這是因為人工皮幾乎包覆了整圈陰莖，除了尿道海綿體，勃起最主要膨脹的陰莖海綿體與白膜都在人工皮包覆範圍內，然後人工皮又與這個區域的皮層沾黏在一起，對陰莖形成一個幾乎整圈的制約，因而在勃起時陰莖幹的膨脹無法往外傳遞，故，勃起後陰莖幹的直徑跟勃起前也就沒有太多的變化。
既然如此，那麼不割包皮不就沒事了嗎？
隱藏式陰莖由於一部分的外陰莖幹埋藏在體內，導致陰莖的外顯長度較短，所以包皮會堆積在較短的外顯陰莖上(如下圖1)，如果直接把人工皮植入，則陰莖外觀會更胖地皺皺(如下圖2)，比例上更顯短，也無法顯現出植入人工皮的效果，為求美觀，才會割掉包皮，讓未勃起時的皮層能平順地包裹著人工皮。
這樣或許很難想像，我們直接用圖來模擬一下。
由於本個案並沒有同時增長，只有增粗，所以拿案例A與案例B的照片，直接把陰莖拉寬，如下右方之模擬圖，完全不割包皮，保留包皮的原貌，只有增寬陰莖，看著模擬圖，相信各位應該能體會為什麼本個案的手術執行上，會為了美觀而割掉寶貴的包皮了吧？！因為如果只把人工皮植入，並無法凸顯出埋入人工皮的樣貌，人工皮的效果會被淹沒於皺皺的皮層之下。
原本以為只要把看似多餘的包皮割掉，就能顯現出增粗的效果，可惜卻輕忽了這對於隱藏式陰莖而言，是項致命傷。
雖然沒有割包皮，會難以顯現出增粗的效果，可是，如果不介意陰莖外表的美觀與否，是不是就可以了呢？
非也。
或許各位會以為，沒有割包皮，埋入人工皮局部增粗後，只要忍受未勃起的不美觀，勃起還是可以像平常那樣自在地往前伸展，如下示意圖C，然而，事情沒有那麼美好，有困難度，為什麼呢？
各位別忘了，本個案的人工皮乃緊貼著皮下植入，與皮層會產生沾黏，所以皮層會皺皺地沾黏在人工皮上，因此，跟現況一樣，也會制約勃起，而跟現況不一樣的是，現況勃起時皮層是平順地、無法拉伸，如果沒有割包皮，則勃起時皮層會是皺皺地、無法拉伸，這都是由於人工皮與皮層產生沾黏之故，差別在於平順地沾黏，或是，皺皺地沾黏。
更何況，人工皮並未包覆整支陰莖，倘若有幸得以勃起不受制約，則勃起時會呈現粗細的落差。
以本個案植入人工皮的作法，與皮層沾黏，在所難免。
做個總整理，本個案的所有困擾乃來自於三個部分：
1.以下腹部抽脂試圖去解決隱藏式陰莖，卻無功而返。
2. 割掉太多的包皮，制約了勃起。
3.皮層彈性有限，卻又以人工皮加厚皮層，限制了皮層自身的伸展度。
這3大因素的疊加，造成勃起制約的雪上加霜，主要歸咎於本個案為隱藏式陰莖，為了要讓隱藏式包莖可以露得出龜頭，在不自覺的情況之下切除過多包皮，同時又想利用抽脂的方式來露出陰莖根部，卻忘了隱藏式陰莖最根本也最重要的處理重點為陰莖根部復位重建。經過以上操作後，包埋在裡面的陰莖還是沒有出來，因而改變人工皮的植入方向，進而包裹太多周徑的陰莖幹，偏偏人工皮又加厚了皮層，故加劇了整體的龜殼效應(the turtle-shell effect)，所以勃起時制約了陰莖原本的伸展與膨脹。
當陰莖內部勃起充血，卻發現外部資源不僅有限(有限且僵固的皮層)，而且還會反過來形成制約，這將使勃起帶來壓力，而形成抑制，導致「勃起長度比原先還短，感覺勃起時有點不適，勃起時間不能長久」之後果。有時候我們會以為，一點點的負面因素並不會對陰莖勃起帶來什麼影響，但往往並非如此，這裡有位兄弟提出親身感受可茲我們借鏡，詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97266751之說明。
還是那句老話，手術時看到的是未勃起的陰莖，很容易忘了陰莖是個必須勃起的器官，會巨大伸縮變化來完成上天賦予它應有的角色，再者，陰莖結構上的問題還是要在陰莖上作解決，以免誤估整個局勢。
有關本文的上篇與中篇，另請分別點閱https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97466722、https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97465891。
【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】
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