台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷
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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器,儘管已用馬賽克做模糊處理,仍不適合兒童及少年觀看,若有醫療上需要,仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備,須取得父母或監護人同意,並由其代寄,未成年人就診須由父母或監護人陪同。
【提醒】術前狀態因人而異,術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。
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每一種手術都會面臨術後傷口疼痛的問題,為了處理疼痛的問題,就會衍生出各種不同的手段,包括術後的注射或口服止痛藥、傷口固定(像骨科術後使用的石膏)。如果傷口是在下半身的話,或甚至上半身的胸腔手術,有些人會在硬膜外放置導管加入麻藥來止痛(CEA,Continuous epidural analgesia),這種方法也會用在無痛分娩,有些人也會讓病人在覺得疼痛時讓病人自主按下機器,當然會有次數與總量上的限制,讓機器灌藥來止痛(PCA,patient-controlled analgesia)。有些會用注意力分散的方法來轉移對疼痛的注意力,避免疼痛造成心理上的壓力,刺激交感神經,妨礙傷口癒合。
筆者早年在做小兒外科時,小孩子對疼痛的耐受度很高,這跟一般人的想法大相逕庭,我們認為最疼痛的開胸手術,大人可能會痛個7~10天還是不敢亂動,可是小孩子只需要照顧個幾天就敢在病床上亂動,且越年輕的越不怕痛,這在食道閉鎖的小孩子,筆者的感受最深刻,一出生就手術,手術完後還要放置胸管,筆者都只在小孩腸胃有蠕動,就讓小孩用鼻胃管進食,補充小孩子的熱量、促進傷口的癒合,這些新生兒對疼痛的耐受力超乎筆者的想像之外,可是年紀越大的孩童對疼痛的耐受的就會比較低,因此筆者才會發展出在做小孩子疝氣或陰囊積水、尿道下裂、睪丸固定……等外生殖器手術時會使用尾椎麻醉,除了用來減輕術中吸入麻藥的劑量之外,並同時可在術後止痛,減輕孩童心理與生理的負擔,孩童的疼痛與大人的疼痛有一點大不相同,孩童只要不疼痛就會到處亂跑,或即使不會走路也會手舞足蹈,所以痛不痛要觀察很容易,大人相對就複雜多了,常常主客觀分離,所以這時要多加觀察,才能判定這個疼痛對大人所造成的困擾程度。
筆者現在所做的男性外生殖器重建手術,全程區域及局部浸潤麻醉,主要目的有二:一個是術中止痛,讓手術可以順利進行,二是術後止痛,因為我們使用的是長效型局部麻藥,作用時間可以橫跨術後,所以對術後的急性疼痛可以有很好的阻斷效果,而這種阻斷又是直接從神經的末端開始,因此不會造成生理上的改變,當然也不會造成交感神經的刺激。因此筆者在術後不使用口服止痛藥,主要目的是不希望造成胃腸刺激。
當然,傷口的止痛除了藥物以外,還有一個是術後傷口的固定,各位如果有照顧親人或自身手術的經驗,應該會注意到手術之後會躺在病床上不敢動彈,因為一動,拉扯傷口便會疼痛,所以早年筆者在一般外科剖腹手術完後,會在紗布外面穿上一層束腹,主要目的是防止傷口移動而導致疼痛,像骨科手術完後打上金屬骨釘或金屬骨板,仍會在肢體外面上一層固定支架,可能是一般石膏或樹脂石膏,雖然主要的目的是在固定,可是固定的承托作用也會帶來止痛的效果。
因此,筆者沿用這些概念,應用在外生殖器的術後傷口,也會在傷口上及傷口的周圍,用特定包紮方式來固定傷口、防止術後疼痛,同時也會衛教,改變病人的起居作息方式,尤其是上床、下床、所坐的椅子、姿勢…,雖然我們的長輩說坐椅子腰不要靠在椅背,可是在外生殖器有傷口,腰又無法靠在背上,會對腰部形成很大的負擔,在這種情況之下,會教導病人用很簡單的方式來改造椅子,讓他的腰可以靠在椅背上休息、又不會壓迫傷口,因為只要有壓迫就會造成疼痛,這時使用止痛藥也沒有用,預防才是最好的止痛。
這裡有一點要補充的是,所謂的壓迫撞擊,不能以沒有手術時的狀態來思維,因為,一個身強體健狀態下所認為的壓迫撞擊,與經過手術後病體狀態下所能承受的壓迫撞擊,絕不是在同一水平的思考線上的。就拿上床的動作,走到床邊,輕輕扶著,慢慢坐下;跟整個人快動作、屁股一蹬,整個人晾躺在床上;這兩者的力道差距很大,但在平常身強體健時,沒什麼太多差別,可是當陰莖陰囊有傷口時,那種撞擊的輻射效應,對術後傷口會造成很大的衝擊與壓力。
手術傷口雖然經過止血與縫合,可是這些是很脆弱的暫時狀態,任何超過臨界點的外力撞擊,就會造成脆弱組織的裂開,或縫線脫落,破裂的血管就會在這個裂開所形成的空腔(dead space)血液外漏,形成血腫,因此術後衛教都會再三強調,手術後的傷口雖然經過我們很紮實的包紮,可是仍不是一個健康癒合的組織,需要很溫柔地去對待,可是人是習性的動物,數十年的積習難改,一時間很難忘記,而做出日常的瞬間動作,往往要經過撞擊後形成血塊或傷口裂開,才會得到教訓。所以,術後一定要勉強自己刻意地動作放緩,來對抗日常積習,以提供傷口友善的復原環境。
這裡有個案例,一般術後我們都會要求穿寬鬆、低褲檔的褲子,以預防才剛術後的陰莖或陰囊去不自覺地擠壓,但,往往有些朋友會習慣以平常想法來定義所謂的寬鬆褲子,甚至執意穿著認為已經寬鬆的褲子回家,而本個案就是如此,結果陰莖前端被褲子牴觸到,不到一個小時就接到來電說龜頭整顆黑掉了,如下圖左,經回診緊急處理後,龜頭才又回復血循。
研判個案活動的時候,陰莖頂到褲子,在靠近龜頭處發生抝折,如下圖示,或往上折、或往下抝,或左或右,都有可能,總之就是陰莖無法獲得平適的空間去擺放,導致龜頭血循受到阻礙,所幸發現及時。有些褲子或許在平常穿都沒事,可是對術後的陰莖來說卻有可能成為負擔,畢竟術後的陰莖體質已經發生改變,不能以術前的正常情況來做衡量,這點各位務必謹慎應對之。
有些病人對痛的耐受度比較敏感,甚至過了一、二周還會喊痛,我們這時會做的方式是直接觀察傷口,確定傷口沒有紅腫、發熱,受術者本身也沒有發燒,食慾也正常,像這種主客觀分離,我們會先徹底分析所有的客觀因素,首先就是發炎感染這類因素,再把重點放在病人的站姿、睡姿、坐姿、走路的步態,跟受術者徹底溝通,因為這些東西往往是造成困擾的主因,也就是說客觀上雖沒有發炎症狀,可是受術者主觀上會喊疼痛,除了對疼痛耐受度較低之外,還有一個就是姿勢不正確所造成的急性壓迫,因而導致的疼痛,這時找出原因,才是最好的處置方式,而非使用止痛藥。
不先分析原因,而使用止痛藥,往往會誤掉真正的原因,而遲誤正確的處理手段,這在筆者剛出道,值班急診室的時候就被前輩要求碰到任何疼痛的抱怨不要先給止痛,想盡辦法先找出原因,等找出原因以後,確定針對病因的治療方向以後,這時候為了病人的福祉及舒適,才可以使用止痛藥減輕病人的疼痛,幾十年前的前輩指導,到現在筆者處理男性重建外科的傷口仍然適用。
【本文乃基於人體生理解剖知識,加上數十年實務手術經驗所得之總結,提供另一種思維謹供參考,實際情況仍應依個案而定】
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