鍾侑谷醫師部落格

台灣男性重建外科醫學會創會理事長 鍾侑谷

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【警語】內文之醫療手術畫面含有血跡、標本及局部外生殖器，儘管已用馬賽克做模糊處理，仍不適合兒童及少年觀看，若有醫療上需要，仍須由家長觀看研究。未滿18歲寄送基本資料及照片做就診前準備，須取得父母或監護人同意，並由其代寄，未成年人就診須由父母或監護人陪同。

【提醒】術前狀態因人而異，術後狀況將因個人體質與照護而有所差異。

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在Prader scale的Stage 3，肥厚增生的陰蒂演變成有陰莖的雛型，而後側大陰唇一路往前、融合得更多(靠肛門位置)，陰道口已被完全遮蔽，初步形成單個泌尿生殖竇(urogenital sinus)，大陰唇逐漸具有陰囊的雛形，這支小GG看起來像長在陰囊之間，有時會讓人誤以為是陰莖陰囊轉位，且合併有尿道下裂。(有關陰莖陰囊轉位之介紹詳見https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97265287，尿道下裂之介紹則請連結https://smartsurgeon.pixnet.net/blog/post/97370965)。

所謂的泌尿生殖竇(urogenital sinus)是指尿道與陰道在陰莖(陰蒂)根部形成一個共通腔體，亦即共用同一通道，而這個共用的通道就稱為泌尿生殖竇。

在Prader scale的Stage 4，大陰唇已經完全融合在一起，外形就像是個陰囊，只是裡面是空的，沒有睪丸。變大的陰蒂開始長得像支陰莖，泌尿生殖竇的開口延伸到陰蒂根部，從外表看，彷彿具有重度尿道下裂的外型。

在這個階段，女嬰的整體外生殖器樣貌看起來傾向於男性的外生殖器狀態，所以若經驗較資淺的醫師，有時也會將之誤判為是尿道下裂的男嬰，而且還雙側隱睪。但事實上，他是女嬰，子宮也是正常存在，也有陰道，只是在接近陰道出口處與尿道出口形成共同的通道(稱為泌尿生殖竇)，導致從外表看，讓人誤以為只有尿道，沒有陰道。

在Prader scale的Stage 5，泌尿生殖竇(urogenital sinus)所衍生的尿道開口已經長到陰蒂前端，小陰唇也完全閉合，並形成完整的腹側中線，加上大陰唇的成熟融合，就是個陰囊，整個外型就跟正常男性外生殖器無二致，這種情況下，若未檢查仔細，有可能在一出生時被誤以為是男嬰，只是一段時間後覺得怪怪的，怎麼雙側陰囊內都沒有睪丸，經過檢驗，才會發現子宮尚在，雖有獨立通道(陰道)，但這個獨立通道與尿道形成泌尿生殖竇(urogenital sinus)。雖然在外觀上比較趨近於男嬰，可是經過影像學、賀爾蒙、染色體檢查以後，還是會給予女嬰的判定。

有人會將之稱為陰陽人，其實他並非是真性陰陽人，充其量只能稱為假性陰陽人，因為這類案例是在一個染色體屬於女性，只不過由於男性賀爾蒙的刺激，導致女性的內外生殖器朝向男性外生殖器去做變化，這其中包括陰蒂頭變龜頭、陰蒂幹變陰莖幹、小陰唇變陰莖腹側包皮、大陰唇融合在一起變成像陰囊一樣的結構、女性的尿道在陰莖腹側一路延伸，甚至可延伸至龜頭前端，唯一不變的是尿道與陰道還在，只是尿道與陰道會在陰莖(陰蒂)根部形成一個共通腔體，稱為泌尿生殖竇(urogenital sinus)。

不管在Prader scale的哪一個等級，都需要經過小兒內分泌科的診治處理，再經過影像學的檢查，等所有情況釐清後，才決定是否清除男性賀爾蒙的來源，主要是來自於腎上腺，這時候就要決定是否手術切除這一部分的腎上腺，內在根源處理完之後，再來決定是否處理外生殖器，通常對prader scale中比較低程度男性化的第1、2級可能會選擇觀察，需要時才會考慮重建，至於比較高程度男性化的第3、4或5級，則會手術切除陰蒂幹，保留縮小的陰蒂頭，同時將融合的大陰唇切開重建，來顯露裡面的陰道及尿道，如果條件許可的話，就盡量重建大小陰唇來顯露女性外生殖器特徵。

對於陰蒂肥厚增大個案來說，有些會大到像小男嬰的GG，變得陰陽難辨，可是女嬰檢查後仍是具有卵巢、陰道，染色體的判定也是屬於女性，因此將她判定為女性，這個除了做賀爾蒙的治療之外，有些還需要切除腎上腺，來維持女嬰的賀爾蒙處於正常狀況，可是這個肥大的陰蒂還是需要依實際狀況做相應的處置。

經過這一連串的Prader scale介紹，相信各位已充分了解到，陰蒂肥大的病因及病程演進，這時候再有人問「什麼是陰蒂肥大？」，也能娓娓道來，或者，看到陰蒂肥大的實際照片，應該也不再覺得訝然了。

讓我們換另一個角度來思考。

所謂的陰蒂(clitoris)與陰莖(penis)，都是一整個主體的統稱，只不過一個屬於女性生殖器、另一個屬於男性生殖器。

就外觀而言，陰蒂肥大，乃是由於男性賀爾蒙的刺激，導致陰蒂朝往陰莖去做演變發展。生理組織都是息息相關、一環扣一環，所以，在這個演變發展過程，與之相關的組織，如大陰唇、小陰唇、陰唇繫帶、陰唇包皮、陰道走向、尿道走向……等，都會隨著陰蒂的陰莖化程度而起了生理變化，因此，陰蒂肥大的重建手術，就需要把這一環扣一環的生理變化，一一去幫助它回歸正途，找回原位，這就是陰蒂肥大重建的基本概念依據。

這也是筆者經常一再強調的基本生理組織架構的重要性，或許是因為筆者一直以來都埋首在重建手術，經過長久的歲月洗禮，更是深刻體認到，無論做什麼手術，絕對需要把生理組織架構擺在最高位，只有遵循生理組織架構這個框架，手術結果才能符合常理，達到它應具備的功能性，然後，才有進一步的美觀性可言。

有了以上林林總總的認識後，就能明白，雖然陰蒂肥大的這類型手術，聽起來像是在手術一個女性的外生殖器，可是實質上，卻要把它當作是在處理一個男性的小GG，評估個案受賀爾蒙刺激後的男性化程度後，再把它回推到應有的女性特徵上。

陰蒂肥大的矯正手術最重要的是要保留陰蒂頭(相當於男性龜頭)的血液循環，所以神經血管的保留就變得很重要，可是陰蒂幹及陰蒂腳(相當於男性的陰莖幹與陰莖腳)必須要去除，這種手術架構類比於變性手術當中男變女的部分手術工序，筆者將這些手術技巧應用於男性重建手術，例如：陰莖彎曲、陰莖增大、陰莖根部復位重建、殘廢型尿道下裂……等，也就是說，以前在做小兒外科時代的無心插柳手術，讓筆者能更清楚兩性生理結構的轉換，對於筆者後來從事的男性重建外科架構起了莫大貢獻。

沒有任何一番的努力會白費，也沒有任何的不努力能僥倖，這是筆者幾十年外科生涯的真實體認。若不費工夫，就會廢功夫～～，歲月會是最好的見證。

接著我們再來對陰蒂肥厚增大的Prader scale做個整體回顧，但把焦點放在小陰唇的變化上面。

小陰唇與陰蒂是三維概念，原本陰蒂頭、小陰唇、大陰唇是在同一個平面上，換個比喻，陰蒂頭原本是被包埋在泥土中的種子，隨著陰蒂的逐漸抽高，猶如冒出芽的小嫩葉，一路茁壯成小樹栽(小GG)，小陰唇（Labia Minora）則是一路相伴到底，它也跟著陰蒂一起成長抽高，亦步亦趨地去包覆長高後的陰蒂腹側，而在這個過程中，大陰唇（Labia Majora）也沒閒著，一路融合以去遞補往上爬的小陰唇所遺留的空缺(位置)，最終長成陰囊(scrotum)的樣貌。

剛開始接觸這個議題時，有些人想不懂，誤以為小陰唇也被大陰唇融合包裹在一起，其實不是的，小陰唇是隨著陰蒂一起往上抽高，它就像陰蒂的衣服，會跟著陰蒂長高，以免陰蒂裸露在外，沒有衣服覆蓋。這就是造物者的神奇之處，讓生命在成長過程中自己去找活路，保護自己。

也就是小兒外科這些根深蒂固的成長概念，讓筆者在做陰莖增長增粗時，會很自然地去保留或尋找多餘的皮層來覆蓋增長增粗後的陰莖。很多人不解，為什麼筆者在做男性重建手術時，總是會考量到很多一般人很少注意的點，而發掘出許多異於坊間的手術模式。

其實這些之於筆者，已經內化為一種反射性的思維，因為筆者執業的數十年來，就是一直浸淫於「生長(growth)」的環境，剛出生的baby，逐漸長成小童，再成為青少年，最終成年，男男女女都有，伴隨著許許多多的成長過程，這些成長所經歷的軌跡將很自然地會融入手術考量的基礎背景，所以後來做男性外生殖器重建(the reconstruction of male external genital organ5)時，例如陰莖增長增粗，面對著已經完成生長的成年人，不可能再有造物者的神奇去自己長出皮來，那麼理所當然地就是要盡量保留皮層，甚至挪移周圍的皮層，否則如何讓變大支的陰莖獲得皮層的覆蓋呢？！

【本文乃基於人體生理解剖知識，加上數十年實務手術經驗所得之總結，提供另一種思維謹供參考，實際情況仍應依個案而定】

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